Quando o cuidado enriquece: Como os investidores financeiros exploram o nosso sistema social – Como os fundos de private equity lucram à custa dos idosos

Pagamentos adicionais até 3.245€: A busca secreta por regressos em lares de idosos alemães

Aumento exorbitante dos custos dos cuidados de saúde: a verdadeira razão que quase ninguém conhece

Na Alemanha, os cuidados de longa duração estão a tornar-se um fardo financeiro cada vez mais perigoso. Quem precisa de cuidar de um familiar num lar de idosos paga, em média, mais de 3.000€ por mês do seu bolso – e este valor está a aumentar drasticamente. O envelhecimento da população e os salários mais elevados, há muito esperados, para os profissionais de enfermagem são frequentemente apontados como culpados. Mas esta é apenas metade da história. Uma análise mais aprofundada revela uma tendência preocupante: as lacunas sistémicas de financiamento nos seguros de cuidados de longa duração estão a atrair cada vez mais investidores financeiros internacionais. Através de estruturas imobiliárias e de dívida complexas, as empresas de private equity estão a extrair elevados retornos de um sistema social subfinanciado. Quem sofre são as pessoas que necessitam de cuidados, as suas famílias e, em última instância, a própria qualidade dos cuidados. A análise que se segue mostra porque é que o mercado de cuidados continuados ficou fora de controlo e porque é que nem mesmo a eliminação dos subsídios resolveria o problema.

O mercado de cuidados fora de controlo: quando o cuidado se torna um modelo de negócio

Poucos sistemas sociais na Alemanha testemunharam um aumento tão drástico dos custos nos últimos dez anos como o dos cuidados de longa duração. Hoje, quem coloca um familiar num lar de idosos paga, em média, 3.245 euros por mês do seu bolso só no primeiro ano – 261 euros, ou 9%, mais do que apenas um ano antes. Em dez anos, a despesa total com cuidados de longa duração na Alemanha mais do que duplicou, passando de cerca de 65 mil milhões de euros para quase 136 mil milhões de euros. À primeira vista, estes números parecem ser uma consequência inevitável do envelhecimento da sociedade. No entanto, uma análise mais aprofundada revela que esta explosão de custos é o resultado de uma complexa interação entre decisões políticas, fatores estruturais da economia e um ambiente de mercado cada vez mais orientado para o lucro, em que os investidores privados exploram deliberadamente as fragilidades de um sistema regulamentado, mas subfinanciado.

Porque é que os preços estão a subir mais rápido que os salários?

O gatilho imediato para o recente aumento dos custos é claramente identificável do ponto de vista jurídico. Desde setembro de 2022 que os lares de idosos são legalmente obrigados a pagar aos seus empregados de acordo com os acordos coletivos de trabalho, ou pelo menos ao nível estipulado nesses acordos. Esta reforma, conhecida como Lei dos Salários Justos (Fair Wages Act), foi explicitamente concebida numa perspetiva de política social, uma vez que, durante anos, os profissionais de enfermagem receberam salários significativamente mais baixos do que os funcionários dos hospitais. A diferença salarial entre um enfermeiro profissional num hospital e um num lar de idosos diminuiu de 25% para apenas 4% entre 2012 e 2024, o que é estruturalmente positivo, mas, ao mesmo tempo, aumentou drasticamente a maior componente de custo para os lares de idosos: os custos com pessoal. A isto acresce a inflação geral nos custos de energia, alimentos e materiais, bem como o aumento dos custos de construção e manutenção das propriedades dos lares de idosos, que são também, em grande parte, repercutidos nos residentes.

A verdadeira fragilidade sistémica, contudo, reside na própria estrutura do seguro de cuidados de longa duração. Ao contrário do seguro de saúde, apenas cobre um valor fixo e limitado dos custos reais incorridos, que, além disso, não aumenta automaticamente com a inflação ou com os aumentos das tarifas, mas apenas quando o legislativo aprova uma reforma. O último ajustamento nos valores das prestações ocorreu em janeiro de 2025, com um aumento de 4,5%; não foi decidido qualquer outro aumento para 2026, e o próximo não está previsto antes de 2028. Enquanto os custos reais das instituições de longa duração aumentam continuamente, a parcela do fundo de seguro permanece nominalmente inalterada durante anos. A diferença entre estes dois valores, a chamada comparticipação uniforme específica da instituição, cresce, portanto, sistematicamente mais rapidamente do que a inflação geral e deve ser suportada na totalidade por quem necessita de cuidados ou pela assistência social.

Quanto é que a Alemanha gasta realmente em cuidados de saúde?

O próprio sistema obrigatório de seguro de cuidados de longa duração está sob pressão financeira. Só no ano passado, seis milhões de pessoas receberam benefícios do seguro de cuidados de longa duração – o dobro em relação a dez anos antes – e as despesas totais ultrapassaram os 70 mil milhões de euros pela primeira vez. De acordo com o Instituto Alemão de Investigação Económica (DIW), isto não se deve principalmente a efeitos demográficos, cujo impacto total só se tornará evidente na década de 2050, mas sim a decisões políticas. Em particular, a introdução de uma nova definição mais abrangente de dependência de cuidados em 2017 alargou significativamente o círculo de elegíveis e facilitou o acesso aos benefícios, levando a um aumento dinâmico do número de beneficiários. Embora esta expansão tenha sido justificada por razões profissionais e de política social, explica porque é que grande parte da actual crise de financiamento é auto-infligida e não atribuível apenas ao envelhecimento da sociedade.

Apenas cerca de uma em cada cinco pessoas que necessitam de cuidados recebe, de facto, internamento num lar de idosos; contudo, este sector, por ser a forma de assistência mais cara, já consome cerca de 20 mil milhões de euros das despesas dos planos de saúde. Para conter a tendência de aumento dos gastos, o governo federal chegou a ponderar adiar o pagamento dos subsídios aos novos residentes em lares de idosos até que o período de espera fosse alargado, em vez de ser imediato – uma proposta que aumentaria, pelo menos temporariamente, as despesas diretas dos doentes. As previsões do Instituto Científico da AOK (uma das principais operadoras de planos de saúde da Alemanha) mostram que nem o aumento dos subsídios introduzido em 2024 e o ajustamento dinâmico dos valores dos benefícios implementado em 2025 conseguirão travar a tendência de subida. Se as tendências actuais se mantiverem a um ritmo moderado, a média dos gastos totais dos residentes em lares de idosos deverá ultrapassar os 1.600 euros por mês até 2030, considerando apenas os custos directos com os cuidados – excluindo o alojamento, a alimentação e as despesas com investimentos.

Quem está realmente por detrás dos lares de idosos?

Neste ponto, a questão inicial torna-se relevante: quem beneficia realmente com este desenvolvimento? O panorama alemão dos cuidados continuados é estruturalmente caracterizado por três tipos de prestadores: organizações sem fins lucrativos, como a Diakonie, a Caritas e a Arbeiterwohlfahrt, que, com cerca de 53% das instalações, constituem ainda o maior grupo no sector do internamento; prestadores privados com fins lucrativos, cuja quota cresceu para 42%; e os prestadores públicos, que, com menos de 5%, praticamente já não desempenham qualquer papel. A participação dos operadores privados com fins lucrativos tem aumentado de forma constante desde 2005, de cerca de 35% em 1999 para 42% em 2015, atingindo o nível actual, enquanto a participação dos prestadores públicos desceu de 8,5% para menos de 5% durante o mesmo período. Ao mesmo tempo, o mercado está a concentrar-se cada vez mais em alguns grandes fornecedores: enquanto em 2013 existia uma média de 1,5 lares por empresa, em 2030 este número deverá rondar os 2,6 lares por empresa, enquanto o número de fornecedores mais pequenos e independentes está a diminuir continuamente.

Particularmente reveladora é a crescente influência dos investidores financeiros internacionais. Em 2022, cerca de 30% das vagas em lares de idosos operados pelos 30 maiores prestadores alemães estavam em instalações pertencentes ou geridas por empresas de private equity – uma participação que mais do que duplicou entre 2010 e 2020. Dos 30 maiores operadores, 19 são agora propriedade privada e apenas 11 são sem fins lucrativos. O exemplo mais notório é a aquisição, em 2017, da operadora de lares de idosos Alloheim pelas empresas de private equity Carlyle e Nordic Capital por 1,2 mil milhões de dólares, mais de doze vezes o seu lucro anual na altura.

O modelo de negócio por trás das aquisições

A resposta à questão de saber se a oportunidade cria realmente aqui oportunidades de lucro, em vez de mera actividade económica, é complexa, mas, em última análise, clara. Os lares de idosos são considerados uma classe de activos atractiva para os investidores institucionais porque a mudança demográfica garante uma procura estruturalmente crescente e porque grande parte das receitas são indirectamente asseguradas pelo Estado através de impostos e contribuições para a segurança social. O retorno líquido médio das vendas de um lar de idosos bem ocupado é de cerca de três por cento, assumindo uma taxa de ocupação de aproximadamente 95 por cento, o que torna o negócio operacional, em si mesmo, um empreendimento moderadamente rentável. No entanto, os fundos de private equity prometem aos seus investidores retornos significativamente mais elevados, por vezes atingindo os 25 por ano, e conseguem esses retornos não principalmente através das operações do dia-a-dia, mas através de estruturas financeiras específicas.

Um mecanismo fundamental é o chamado processo de venda e arrendamento posterior: o investidor compra um imóvel, incluindo a propriedade, e depois vende o edifício, arrendando-o de volta a longo prazo. A receita da venda do imóvel é destinada aos investidores, enquanto os custos de arrendamento resultantes, muitas vezes inflacionados, são transferidos para a empresa operadora de cuidados como custos de investimento e, posteriormente, transferidos para os residentes através das suas comparticipações. Uma segunda alavanca é o financiamento da própria aquisição através de dívida: quando a Nordic Capital comprou a Alloheim, a dívida contraída representou mais de dez vezes o lucro da empresa na altura e foi posteriormente transferida para a rede de cuidados, que paga juros de cerca de nove por cento à sua empresa-mãe. Economicamente falando, a empresa de cuidados acaba por pagar o preço de compra da sua própria aquisição, financiado através de contribuições para os cuidados, copagamentos e assistência social.

Procura do lucro em detrimento da qualidade do serviço

Esta arquitetura financeira cria um conflito estrutural de objetivos entre a otimização do negócio e a qualidade do serviço. Cientistas sociais como Stefan Sell, da Universidade de Koblenz, salientam que uma empresa adquirida com financiamento por dívida precisa primeiro de gerar lucros suficientes para refinanciar o próprio preço de compra, o que aumenta significativamente a pressão económica sobre as operações. Na Grã-Bretanha, onde os dados relevantes são muito mais acessíveis, estima-se que 10% das receitas das instituições de cuidados fluam directamente para investidores de capital privado – dinheiro que, consequentemente, deixa de estar disponível para pessoal, equipamento ou para a qualidade dos cuidados. Estudos nos EUA também documentaram taxas de mortalidade mais elevadas em lares de idosos privados, embora ainda faltem dados fiáveis ​​para a Alemanha. Ainda assim, os relatos de aumento da carga de trabalho e queda da qualidade dos cuidados após aquisições por parte de investidores financeiros estão a aumentar. Além disso, parte dos lucros gerados acaba em paraísos fiscais através de estruturas empresariais internacionais, evadindo assim a tributação nacional, embora as receitas subjacentes provenham predominantemente de contribuições para a segurança social alemã e de coparticipações privadas.

Contudo, nem todos os prestadores de serviços operam segundo esse padrão, e uma suspeita generalizada contra os operadores privados seria injusta. Quase um quarto dos lares de idosos alemães já operavam com prejuízo em 2017, conforme documentado no Relatório de Classificação de Lares de Idosos do Instituto Leibniz RWI, demonstrando que os elevados retornos não são de forma alguma garantidos em todo o setor. Mesmo o Grupo Korian, de capital aberto, distribuiu recentemente apenas cerca de um por cento do seu rendimento como dividendos, o que corresponde a um retorno do preço das ações de três a quatro por cento – um valor muito distante das promessas de dois dígitos de alguns fundos de private equity. A verdadeira procura de retornos centra-se, portanto, menos na operação dos cuidados de enfermagem em si e mais nas estruturas imobiliárias e de financiamento construídas em torno deles.

Porque é que as organizações sem fins lucrativos costumam ser mais caras?

Curiosamente, os dados comparativos regionais contradizem a suposição generalizada de que os prestadores privados são geralmente mais caros. Em vários estados alemães, os custos relacionados com os cuidados em instituições sem fins lucrativos são, de facto, significativamente mais elevados do que os dos operadores privados. Em Baden-Württemberg, por exemplo, os prestadores sem fins lucrativos cobram, em média, 1.215 € pelos serviços de assistência, em comparação com os 739 € para os prestadores privados; no Sarre, a diferença é de 1.187€ contra 827€. Esta constatação pode ser explicada, entre outros factores, pelo facto de as associações de assistência social pagarem geralmente de acordo com os padrões da igreja ou de negociação colectiva, tenderem a manter rácios de pessoal mais elevados e estarem menos sujeitas a pressões puramente competitivas sobre os seus preços, porque têm uma base de clientes fiel e, por vezes, financiamento institucional adicional. A realidade é, portanto, mais complexa do que uma simples comparação entre "sem fins lucrativos = barato" e "privado = caro", mesmo que os mecanismos de retorno do investimento dos investidores financeiros internacionais representem um problema qualitativamente diferente da fixação de preços das organizações de assistência social tradicionais.

A armadilha dos subsídios no sistema de saúde

A comparação inicial com os subsídios e auxílios capta com notável precisão o cerne económico do problema. Sempre que os pagamentos governamentais ou da segurança social garantem artificialmente a procura sem criar uma concorrência de preços efectiva do lado da oferta, os preços tendem a basear-se no nível de subsídios disponíveis, e não nos custos reais de produção. No sector dos cuidados, este efeito é ainda mais pronunciado, uma vez que a procura de vagas em lares de idosos é estruturalmente inelástica: as pessoas que necessitam de cuidados e as suas famílias dificilmente conseguem evitar o aumento dos preços; não podem simplesmente optar por um fornecedor mais barato do outro lado da cidade ou abdicar de um lugar, como seria possível com outros bens de consumo. Esta combinação de procura garantida, pressão competitiva limitada e reembolsos fixos regulados cria precisamente o ambiente em que os prestadores podem repercutir os aumentos de preços sem temer quedas significativas na procura.

A diferença crucial em relação aos mercados subsidiados tradicionais, no entanto, reside no facto de, nos cuidados de longa duração, os subsídios não desaparecerem, mas continuarem a crescer estruturalmente, embora com um desfasamento temporal em comparação com os aumentos reais dos custos. Assim, não há um regresso a um preço de mercado puro, como sugere a questão, mas sim um desfasamento significativo no reembolso público, enquanto as contribuições privadas preenchem entretanto a lacuna. É precisamente dentro desta lacuna que se estabelece o mecanismo descrito dos investidores financeiros: calculam as suas expectativas de retorno não com base num preço competitivo hipotético, mas no financiamento mínimo garantido politicamente através do seguro de cuidados de longa duração e da assistência social, complementado pelo conhecimento de que as contribuições privadas podem ser aumentadas quase indefinidamente devido à procura inelástica, desde que permaneçam abaixo do limite de dor da capacidade de pagamento da população e dos prestadores municipais de assistência social.

Diferenças regionais como teste de stress

A distribuição desigual deste encargo na Alemanha torna-se evidente ao analisarmos os estados federados. Enquanto o custo direto para o primeiro ano num lar de idosos em Bremen atinge os 3.456 €, e Hamburgo, com 2.942 €, também está entre as regiões mais caras, é significativamente mais baixo na Saxónia-Anhalt, com 2.443 €. Estas diferenças resultam de níveis salariais regionais bastante variáveis, custos de terrenos e construção, e estruturas de prestadores de serviços distintas, como a proporção particularmente elevada de operadores privados na Baixa Saxónia e em Schleswig-Holstein, em comparação com a estrutura predominantemente sem fins lucrativos em Baden-Württemberg, Baviera e Renânia do Norte-Vestfália. Para os familiares, isto significa que a escolha do estado federado ou mesmo da região pode resultar em mais centenas de euros por mês em custos adicionais, independentemente das necessidades individuais de cuidados.

Entre a falha de mercado e a responsabilidade política

Em suma, é evidente que a explosão dos custos dos cuidados de longa duração não é um fenómeno único com uma única causa, mas sim o resultado de três dinâmicas sobrepostas. Em primeiro lugar, um aumento salarial para os prestadores de cuidados, impulsionado por incentivos políticos e há muito esperado, que elevou estrutural e permanentemente os custos operacionais. Em segundo lugar, uma falha no desenho regulamentar dos seguros de cuidados de longa duração, que combina valores de benefícios limitados, ajustados apenas periodicamente, com custos reais crescentes e ilimitados, transferindo sistematicamente a diferença para as famílias e para a assistência social. Em terceiro lugar, a crescente penetração de investidores financeiros internacionais no mercado, que exploram deliberadamente esta lacuna estrutural e a procura garantida e inelástica para gerar retornos através de estruturas imobiliárias e de dívida que superam em muito o que a operação real das instituições de cuidados continuados proporciona.

Para a avaliação das políticas económicas, isto significa que a liberalização pura do mercado, como sugere a tese inicial de declínio dos serviços com a eliminação dos subsídios, dificilmente funcionaria neste sector específico. Os cuidados de longa duração não constituem um mercado com livre escolha do consumidor e concorrência funcional de preços, mas antes uma necessidade básica moldada por restrições demográficas, na qual os prestadores com poder de mercado podem efetivamente definir os preços sem correr o risco de perdas significativas na procura. Por conseguinte, as contramedidas eficazes teriam de se concentrar menos no nível dos subsídios em si e mais na transparência das estruturas de custos, particularmente nas rendas e nos juros internos das empresas, bem como na ligação mais estreita dos benefícios do seguro de cuidados de longa duração à evolução real dos custos, em vez de aos ciclos de reforma política. Sem esta reforma estrutural, a dinâmica observada continuará: os custos reais e os gastos directos aumentam continuamente, enquanto uma parcela crescente dos recursos financiados através de contribuições para a segurança social e de pagamentos privados flui para os retornos dos investidores internacionais, em vez de ser directamente direccionada para o cuidado de pessoas que necessitam de cuidados de longa duração.