Bakım zenginliği getiriyor: Finansal yatırımcılar sosyal sistemimizi nasıl sömürüyor – Özel sermaye fonları yaşlı vatandaşların pahasına nasıl kar elde ediyor?

3.245 €'ya varan ek ödemeler: Alman huzurevlerinde gizli getiri arayışı

Sağlık hizmeti maliyetlerindeki patlama: Neredeyse hiç kimsenin bilmediği gerçek neden

Almanya'da uzun süreli bakım, giderek yaşamı tehdit eden bir mali yük haline geliyor. Bugün bir yakınına huzurevinde bakmak zorunda olanlar, ortalama olarak ayda 3.000 €'nun üzerinde kendi ceplerinden ödeme yapıyorlar ve bu rakam hızla artıyor. Yaşlanan nüfus ve uzun zamandır beklenen daha yüksek hemşirelik personeli ücretleri bunun nedeni olarak gösteriliyor. Ancak bu, hikayenin sadece yarısı. Perde arkasına daha yakından bakıldığında endişe verici bir eğilim ortaya çıkıyor: Uzun süreli bakım sigortasındaki sistemik finansman açıkları, giderek artan bir şekilde uluslararası finans yatırımcılarını cezbediyor. Karmaşık gayrimenkul ve borç yapıları aracılığıyla, özel sermaye şirketleri, yetersiz fonlanan sosyal sistemden yüksek getiriler elde ediyor. Bundan zarar görenler ise bakıma ihtiyaç duyan insanlar, aileleri ve nihayetinde bakımın kalitesi oluyor. Aşağıdaki analiz, uzun süreli bakım piyasasının neden kontrolden çıktığını ve sübvansiyonların ortadan kaldırılmasının bile sorunu çözmeyeceğini gösteriyor.

Bakım piyasası kontrolden çıktı: Bakım bir iş modeline dönüştüğünde

Almanya'da son on yılda uzun süreli bakım kadar maliyet artışı yaşayan çok az sosyal sistem olmuştur. Bugün, bir yakınını huzurevine yerleştirenler, sadece ilk yıl için ortalama 3.245 €'yu kendi ceplerinden ödüyorlar; bu, bir yıl öncesine göre 261 € veya yüzde dokuz daha fazla. On yıl içinde, Almanya'daki toplam uzun süreli bakım harcamaları iki katından fazla artarak yaklaşık 65 milyar €'dan neredeyse 136 milyar €'ya yükseldi. İlk bakışta, bu rakamlar yaşlanan bir toplumun kaçınılmaz bir sonucu gibi görünüyor. Ancak daha yakından bakıldığında, bu maliyet patlamasının, siyasi kararların, ekonomik yapısal faktörlerin ve özel yatırımcıların düzenlenmiş ancak yetersiz fonlanmış bir sistemin zayıflıklarından kasıtlı olarak yararlandığı, giderek kâr odaklı hale gelen bir piyasa ortamının karmaşık etkileşiminin sonucu olduğu ortaya çıkıyor.

Fiyatlar neden ücretlerden daha hızlı artıyor?

Son dönemdeki maliyet artışının doğrudan tetikleyicisi, hukuki açıdan açıkça belirlenebilir. Eylül 2022'den beri, huzurevleri, personeline toplu iş sözleşmelerine göre veya en azından bu sözleşmelerin seviyesinde ödeme yapmakla yasal olarak yükümlüdür. Adil Ücretler Yasası olarak bilinen bu reform, özellikle sosyal politika açısından tasarlanmıştır çünkü yıllarca hemşirelik personeli, hastane çalışanlarından önemli ölçüde daha az ücret alıyordu. Hastanede çalışan bir profesyonel hemşire ile huzurevinde çalışan bir hemşire arasındaki ücret farkı, 2012 ile 2024 yılları arasında yüzde 25'ten sadece yüzde 4'e düştü; bu yapısal olarak memnuniyet verici olsa da, aynı zamanda huzurevleri için en büyük maliyet bileşenini, yani personel maliyetlerini büyük ölçüde artırdı. Buna ek olarak, enerji, gıda ve malzeme maliyetlerindeki genel enflasyonun yanı sıra, huzurevi mülklerinin inşaat ve bakım maliyetlerindeki artış da büyük ölçüde sakinlere yansıtılıyor.

Ancak asıl sistemik zayıflık, uzun süreli bakım sigortasının tasarımında yatmaktadır. Sağlık sigortasının aksine, bu sigorta yalnızca gerçekleşen maliyetlerin sabit ve üst sınırı belirlenmiş bir miktarını karşılar; üstelik bu miktar enflasyon veya tarife artışlarıyla otomatik olarak artmaz, yalnızca yasama organı bir reform yaptığında yükseltilir. Fayda miktarlarına yapılan son düzenleme Ocak 2025'te %4,5'lik bir artışla gerçekleşti; 2026 için başka bir artışa karar verilmedi ve bir sonraki artış en erken 2028'e kadar planlanmıyor. Uzun süreli bakım tesislerinin gerçek maliyetleri sürekli artarken, sigorta fonunun payı yıllarca nominal olarak değişmeden kalıyor. Bu iki miktar arasındaki fark, yani tesis özelinde tek tip katkı payı, bu nedenle genel enflasyondan sistematik olarak daha hızlı artıyor ve tamamen bakıma ihtiyaç duyanlar veya sosyal yardım tarafından karşılanmak zorunda kalıyor.

Almanya'nın sağlık hizmetlerine gerçekte ne kadar harcadığı

Yasal uzun dönemli bakım sigortası sistemi de aynı anda mali baskı altına giriyor. Sadece geçen yıl, altı milyon kişi uzun dönemli bakım sigortasından faydalandı – bu, on yıl öncesine göre iki kat daha fazla – ve toplam harcamalar ilk kez 70 milyar avroyu aştı. Alman Ekonomik Araştırma Enstitüsü'ne (DIW) göre, bu durum öncelikle demografik etkilerden kaynaklanmıyor; bunların tam etkisi ancak 2050'lerde ortaya çıkacak, daha ziyade siyasi kararlardan kaynaklanıyor. Özellikle, 2017'de bakım bağımlılığının yeni ve daha geniş bir tanımının getirilmesi, hak sahibi olanların çevresini önemli ölçüde genişletti ve yardımlara erişimi kolaylaştırarak, yararlanıcı sayısında dinamik bir artışa yol açtı. Bu genişleme mesleki ve sosyal politika gerekçeleriyle haklı gösterilse de, mevcut finansman krizinin büyük bir bölümünün kendi kendine yaratılmış olduğunu ve yalnızca toplumun yaşlanmasına atfedilemeyeceğini açıklıyor.

Bakıma ihtiyaç duyan kişilerin yalnızca beşte biri huzurevinde yatarak tedavi görüyor; buna rağmen, en pahalı bakım türü olan bu sektör, sağlık sigorta fonlarının harcamalarından yaklaşık 20 milyar euro tüketiyor. Harcamalardaki artış eğilimini frenlemek için federal hükümet, yeni huzurevi sakinlerine yönelik sübvansiyon ödemelerini hemen yapmak yerine daha uzun bir bekleme süresinden sonraya ertelemeyi bile düşündü; bu öneri en azından geçici olarak cepten yapılan harcamaları artıracaktı. Almanya'nın önde gelen sağlık sigorta sağlayıcılarından AOK'nin Bilimsel Enstitüsü'nün tahminleri, 2024'te uygulamaya konulan artırılmış sübvansiyonların ve 2025'te uygulanan dinamik fayda oranlarının bile artış eğilimini durduramayacağını gösteriyor. Mevcut eğilimler ılımlı bir hızda devam ederse, huzurevi sakinlerinin ortalama toplam yükünün, konaklama, yemek ve yatırım maliyetleri hariç, yalnızca cepten yapılan bakım masrafları için 2030 yılına kadar ayda 1.600 euro'nun üzerine çıkması bekleniyor.

Yaşlı bakım evlerinin arkasında gerçekte kim var?

Bu noktada, ilk soru önem kazanıyor: Bu gelişmeden kim gerçekten faydalanıyor? Almanya'daki uzun süreli bakım sektörü yapısal olarak üç tür sağlayıcı tarafından karakterize ediliyor: yaklaşık %53'lük paylarıyla yatarak tedavi sektöründeki en büyük grubu oluşturan Diakonie, Caritas ve Arbeiterwohlfahrt gibi kar amacı gütmeyen kuruluşlar; payı %42'ye yükselen özel, kar amacı güden sağlayıcılar; ve %5'ten az bir payla neredeyse hiç rol oynamayan kamu sağlayıcıları. Özel, kar amacı güden işletmelerin payı 2005'ten bu yana istikrarlı bir şekilde artarak 1999'daki yaklaşık %35'ten 2015'te %42'ye yükselmiş ve mevcut seviyesine ulaşmıştır; aynı dönemde kamu sağlayıcılarının payı ise %8,5'ten %5'in altına düşmüştür. Aynı zamanda, pazar giderek birkaç büyük sağlayıcı üzerinde yoğunlaşıyor: 2013'te şirket başına ortalama 1,5 ev varken, 2030'da bu sayının şirket başına yaklaşık 2,6 eve düşmesi bekleniyor; daha küçük, bağımsız sağlayıcıların sayısı ise sürekli olarak azalıyor.

Özellikle dikkat çekici olan, uluslararası finansal yatırımcıların artan etkisidir. 2022 yılında, en büyük 30 Alman huzurevi sağlayıcısının işlettiği huzurevi yerlerinin yaklaşık yüzde 30'u, özel sermaye şirketlerine ait veya onlar tarafından yönetilen tesislerde bulunuyordu; bu oran 2010 ile 2020 yılları arasında iki katından fazla arttı. En büyük 30 işletmeciden 19'u artık özel mülkiyete ait ve sadece 11'i kar amacı gütmeyen kuruluşlardır. En belirgin örnek, 2017 yılında huzurevi işletmecisi Alloheim'ın özel sermaye şirketleri Carlyle ve Nordic Capital tarafından 1,2 milyar dolara, o zamanki yıllık karının on iki katından fazla bir fiyata satın alınmasıdır.

Satın almaların ardındaki iş modeli

Burada fırsatın sadece ekonomik faaliyetten ziyade gerçekten kâr fırsatları yaratıp yaratmadığı sorusunun cevabı incelikli, ancak nihayetinde açık. Bakımevleri, kurumsal yatırımcılar için cazip bir varlık sınıfı olarak kabul ediliyor çünkü demografik değişim yapısal olarak artan bir talebi garanti ediyor ve gelirin büyük bir kısmı dolaylı olarak devlet tarafından vergi gelirleri ve sosyal güvenlik katkıları yoluyla sağlanıyor. Yaklaşık %95'lik bir doluluk oranı varsayıldığında, iyi doluluk oranına sahip bir bakımevinin ortalama net satış getirisi yaklaşık yüzde üçtür; bu da işletme faaliyetini kendi başına oldukça orta derecede karlı bir girişim haline getiriyor. Bununla birlikte, özel sermaye fonları yatırımcılarına önemli ölçüde daha yüksek getiriler, bazen yılda yüzde 25'e kadar varan getiriler vaat ediyor ve bunları öncelikle günlük operasyonlar yoluyla değil, hedefli finansal yapılar aracılığıyla elde ediyorlar.

Önemli bir mekanizma, sözde satış ve geri kiralama sürecidir: Yatırımcı, mülkü de içeren bir tesisi satın alır, ardından binayı satar ve uzun vadeli olarak geri kiralar. Mülkün satışından elde edilen gelir yatırımcılara akarken, ortaya çıkan ve genellikle şişirilmiş olan kira maliyetleri, yatırım maliyeti olarak işletme bakım şirketine aktarılır ve daha sonra da sakinlere katkı payları yoluyla yansıtılır. İkinci bir kaldıraç ise satın almanın kendisinin borç finansmanıdır: Nordic Capital, Alloheim'ı satın aldığında, oluşan borç, şirketin o zamanki karının on katından fazlaydı ve daha sonra ana şirketine yaklaşık yüzde dokuz faiz ödeyen bakım zincirine devredildi. Ekonomik olarak bakıldığında, bakım şirketi nihayetinde kendi satın alımının bedelini, bakım katkı payları, katkı payları ve sosyal yardımlar yoluyla finanse ederek öder.

Hizmet kalitesinden ödün vererek kar elde etme amacı güden yaklaşım

Bu finansal mimari, iş optimizasyonu ile bakım kalitesi arasında yapısal bir hedef çatışması yaratmaktadır. Koblenz Üniversitesi'nden Stefan Sell gibi sosyal bilimciler, borç finansmanı ile satın alınan bir şirketin öncelikle kendi satın alma bedelini yeniden finanse etmek için yeterli kar elde etmesi gerektiğini ve bunun da operasyonlar üzerindeki ekonomik baskıyı önemli ölçüde artırdığını belirtmektedir. İlgili verilerin çok daha kolay elde edilebildiği Büyük Britanya'da, bakım tesislerinden elde edilen gelirin yaklaşık yüzde onu doğrudan özel sermaye yatırımcılarına akmaktadır; bu para sonuç olarak personel, ekipman veya bakım kalitesi için artık kullanılamamaktadır. ABD'de yapılan çalışmalar da özel mülkiyete ait huzurevlerinde daha yüksek ölüm oranlarını belgelemiştir, ancak Almanya için güvenilir veriler hala eksiktir. Bununla birlikte, finansal yatırımcılar tarafından yapılan satın almaların ardından artan iş yükü ve azalan bakım kalitesine ilişkin raporlar artmaktadır. Dahası, elde edilen karların bir kısmı uluslararası şirket yapıları aracılığıyla vergi cennetlerine gitmekte ve böylece yerel vergilendirmeden kaçınılmaktadır; oysa temel gelirler ağırlıklı olarak Alman sosyal güvenlik katkı paylarından ve özel ortak ödemelerden kaynaklanmaktadır.

Ancak, tüm sağlayıcılar bu modele göre faaliyet göstermez ve özel işletmecilere karşı genel bir şüphe duymak haksızlık olur. RWI Leibniz Enstitüsü'nün Huzurevi Derecelendirme Raporu'nda belgelendiği üzere, 2017 yılında Alman huzurevlerinin neredeyse dörtte biri zaten zarar ediyordu; bu da sektör genelinde yüksek getirilerin hiçbir şekilde garanti edilmediğini göstermektedir. Halka açık Korian Grubu bile yakın zamanda gelirinin yalnızca yaklaşık yüzde birini temettü olarak dağıttı; bu da hisse senedi fiyatında yüzde üç ila dört arasında bir getiriye karşılık geliyor – bazı özel sermaye fonlarının çift haneli vaatlerinden çok uzak bir rakam. Bu nedenle, gerçek getiri arayışı, operasyonel huzurevi hizmetinden ziyade, bunun etrafında inşa edilen gayrimenkul ve finansman yapılarına odaklanmaktadır.

Kâr amacı gütmeyen kuruluşların neden genellikle daha pahalı olduğu

İlginç bir şekilde, bölgesel karşılaştırmalı veriler, özel sağlayıcıların genellikle daha pahalı olduğu yönündeki yaygın varsayımı çürütüyor. Almanya'nın çeşitli eyaletlerinde, kar amacı gütmeyen kuruluşlardaki bakım hizmetleriyle ilgili maliyetler, özel işletmecilere göre gerçekten de önemli ölçüde daha yüksek. Örneğin, Baden-Württemberg'de, kar amacı gütmeyen kuruluşlar bakım hizmetleri için ortalama 1.215 € ücret alırken, özel kuruluşlar 739 € alıyor; Saarland'da ise fark 1.187 €'ya karşı 827 €. Bu bulgu, diğer şeylerin yanı sıra, sosyal yardım derneklerinin genellikle kilise veya toplu pazarlık standartlarına göre ödeme yapmaları, daha yüksek personel oranlarını koruma eğiliminde olmaları ve sadık bir müşteri tabanına ve bazen ek kurumsal fonlara sahip olmaları nedeniyle fiyatlandırmalarında saf rekabet baskısına daha az maruz kalmalarıyla açıklanabilir. Bu nedenle gerçeklik, uluslararası finansal yatırımcıların yatırım getirisi mekanizmalarının geleneksel sosyal yardım kuruluşlarının fiyatlandırmasından niteliksel olarak farklı bir sorun teşkil etmesine rağmen, kar amacı gütmeyen kuruluşların ucuz, özel kuruluşların ise pahalı olduğu basit bir karşılaştırmadan daha karmaşıktır.

Bakım sistemindeki sübvansiyon tuzağı

Sübvansiyonlar ve hibelerle kurulan ilk paralellik, sorunun ekonomik özünü oldukça doğru bir şekilde yakalamaktadır. Hükümet veya sosyal güvenlik ödemeleri, arz tarafında etkili fiyat rekabeti yaratmadan talebi yapay olarak güvence altına aldığında, fiyatlar gerçek üretim maliyetlerinden ziyade mevcut sübvansiyon seviyesine bağlı olma eğilimindedir. Bakım sektöründe bu etki daha da belirgindir çünkü bakım yeri talebi yapısal olarak esnek değildir: Bakıma ihtiyacı olan kişiler ve aileleri artan fiyatlardan kaçınamazlar; diğer tüketim mallarında olduğu gibi, şehrin diğer tarafındaki daha ucuz bir sağlayıcıyı tercih edemezler veya bakım yerinden tamamen vazgeçemezler. Garantili talep, sınırlı rekabet baskısı ve düzenleyici sabit geri ödemelerin bu kombinasyonu, sağlayıcıların talepte önemli düşüşlerden korkmadan fiyat artışlarını yansıtabilecekleri ortamı yaratmaktadır.

Ancak, geleneksel sübvansiyonlu piyasalardan en önemli fark, uzun süreli bakımda sübvansiyonların ortadan kalkmaması, aksine yapısal olarak büyümeye devam etmesidir; bu büyüme, gerçek maliyet artışlarına kıyasla bir zaman gecikmesiyle gerçekleşir. Dolayısıyla, sorunun önerdiği gibi saf bir piyasa fiyatına dönüş söz konusu değildir; bunun yerine, kamu geri ödemelerinde önemli bir gecikme yaşanırken, bu arada özel katkılar bu açığı kapatır. Finansal yatırımcıların tanımladığı mekanizma tam olarak bu boşlukta kendini gösterir: Getiri beklentilerini varsayımsal bir rekabetçi fiyata değil, uzun süreli bakım sigortası ve sosyal yardım yoluyla siyasi olarak garanti altına alınmış asgari fonlamaya dayanarak hesaplarlar; bu hesaplamaya, özel katkıların, nüfusun ve belediye sosyal yardım sağlayıcılarının ödeme gücünün acı eşiğinin altında kaldığı sürece, esnek olmayan talep nedeniyle neredeyse süresiz olarak artırılabileceği bilgisi de eklenir.

Bölgesel farklılıklar bir stres testi olarak

Almanya genelinde bu yükün eşitsiz dağılımı, federal eyaletlere bakıldığında açıkça görülmektedir. Bremen'de bir bakım evinde ilk yıl için cepten ödenen maliyet 3.456 €'ya ulaşırken, Hamburg da 2.942 € ile en pahalı bölgeler arasında yer almaktadır; ancak Saksonya-Anhalt'ta bu rakam 2.443 € ile önemli ölçüde daha düşüktür. Bu farklılıklar, bölgesel ücret seviyeleri, arazi ve inşaat maliyetleri ve farklı sağlayıcı yapıları gibi faktörlerden kaynaklanmaktadır; örneğin, Aşağı Saksonya ve Schleswig-Holstein'da özel işletmecilerin oranı, Baden-Württemberg, Bavyera ve Kuzey Ren-Vestfalya'daki ağırlıklı olarak kar amacı gütmeyen yapıya kıyasla oldukça yüksektir. Aile üyeleri için bu, bireysel bakım ihtiyaçlarından bağımsız olarak, federal eyalet veya hatta bölge seçiminin aylık birkaç yüz avro daha fazla ek maliyete yol açabileceği anlamına gelir.

Piyasa başarısızlığı ve siyasi sorumluluk arasında

Genel olarak, uzun süreli bakım maliyetlerindeki patlamanın tek bir nedene bağlı tek bir olgu olmadığı, aksine üç örtüşen dinamiğin sonucu olduğu açıktır. Birincisi, bakım çalışanları için siyasi güdümlü, gecikmiş bir ücret artışı, işletme maliyetlerini yapısal ve kalıcı olarak artırmıştır. İkincisi, uzun süreli bakım sigortasında, yalnızca periyodik olarak ayarlanan sınırlı fayda miktarlarını, sınırsız, artan gerçek maliyetlerle birleştiren ve aradaki farkı sistematik olarak özel hanelere ve sosyal yardımlara yükleyen bir düzenleyici tasarım hatası. Üçüncüsü, tam olarak bu yapısal boşluğu ve garantili, esnek olmayan talebi kasıtlı olarak kullanan ve uzun süreli bakım tesislerinin gerçek işletmesinden elde edilenin çok üzerinde getiri sağlayan gayrimenkul ve borç yapıları aracılığıyla uluslararası finansal yatırımcıların artan pazar penetrasyonu.

Ekonomik politika değerlendirmesi açısından bu, sübvansiyonların ortadan kaldırılmasıyla hizmetlerde düşüş olacağı yönündeki ilk tezin önerdiği gibi, saf piyasa liberalleşmesinin bu özel sektörde pek işe yaramayacağı anlamına gelir. Uzun süreli bakım, serbest tüketici seçimi ve işleyen fiyat rekabetinin olduğu bir piyasa değil, demografik kısıtlamalarla şekillenen temel bir ihtiyaçtır; burada piyasa gücüne sahip sağlayıcılar, talepte önemli kayıplar riski almadan fiyatları etkili bir şekilde belirleyebilirler. Bu nedenle etkili karşı önlemler, sübvansiyonların düzeyine değil, özellikle şirket içi kira ve faiz ödemeleri gibi maliyet yapılarının şeffaflığına ve uzun süreli bakım sigorta ödemelerinin siyasi reform döngülerinden ziyade gerçek maliyet gelişmelerine daha yakından bağlanmasına odaklanmalıdır. Bu tür yapısal reformlar olmadan, gözlemlenen dinamik devam edecektir: Gerçek maliyetler ve cepten yapılan harcamalar sürekli artarken, sosyal güvenlik katkıları ve özel ödemeler yoluyla finanse edilen fonların giderek artan bir kısmı, uzun süreli bakıma ihtiyaç duyan kişilerin bakımına doğrudan gitmek yerine, uluslararası yatırımcıların getirilerine akacaktır.