Wanneer zorg je rijk maakt: Hoe financiële investeerders ons sociale systeem uitbuiten – Hoe private-equityfondsen winst maken ten koste van ouderen

Tot wel € 3.245 aan extra betalingen: De geheime jacht op rendement in Duitse verpleeghuizen

Exploderend stijgende zorgkosten: de echte reden die bijna niemand kent

Langdurige zorg in Duitsland wordt steeds meer een levensbedreigende financiële last. Degenen die vandaag de dag voor een familielid in een verpleeghuis moeten zorgen, betalen gemiddeld ruim € 3.000 per maand uit eigen zak – en dit bedrag stijgt fors. De vergrijzende bevolking en de langverwachte loonsverhogingen voor verplegend personeel worden hiervoor vaak aangewezen. Maar dat is slechts de helft van het verhaal. Een blik achter de schermen onthult een zorgwekkende trend: de structurele tekorten in de langdurige zorgverzekering trekken steeds meer internationale investeerders aan. Via complexe vastgoed- en schuldconstructies persen private equity-bedrijven hoge rendementen uit een ondergefinancierd sociaal systeem. De dupe zijn de mensen die zorg nodig hebben, hun families en uiteindelijk de kwaliteit van de zorg zelf. De volgende analyse laat zien waarom de markt voor langdurige zorg volledig uit de hand is gelopen en waarom zelfs het afschaffen van subsidies het probleem niet zou oplossen.

De zorgmarkt loopt uit de hand: wanneer zorg een businessmodel wordt

Weinig sociale systemen in Duitsland hebben de afgelopen tien jaar zo'n dramatische kostenstijging gekend als de langdurige zorg. Ouders die een familielid in een verpleeghuis plaatsen, betalen tegenwoordig gemiddeld € 3.245 per maand uit eigen zak in het eerste jaar – € 261, oftewel negen procent, meer dan een jaar eerder. Binnen tien jaar zijn de totale uitgaven voor langdurige zorg in Duitsland meer dan verdubbeld, van ongeveer € 65 miljard naar bijna € 136 miljard. Op het eerste gezicht lijken deze cijfers een onvermijdelijk gevolg van een vergrijzende samenleving. Een nadere analyse laat echter zien dat deze kostenexplosie het resultaat is van een complex samenspel van politieke beslissingen, economische structurele factoren en een steeds meer op winst gerichte markt waarin private investeerders doelbewust de zwakke punten van een gereguleerd, maar ondergefinancierd systeem uitbuiten.

Waarom stijgen de prijzen sneller dan de lonen?

De directe oorzaak van de recente kostenstijging is vanuit juridisch oogpunt duidelijk aan te tonen. Sinds september 2022 zijn verpleeghuizen wettelijk verplicht hun personeel te betalen volgens de cao's, of in ieder geval op het niveau dat daarin is vastgelegd. Deze hervorming, bekend als de Fair Wages Act, was expliciet bedoeld vanuit sociaal oogpunt, omdat verplegend personeel jarenlang aanzienlijk minder verdiende dan ziekenhuispersoneel. Het loonverschil tussen een professionele verpleegkundige in een ziekenhuis en een verpleegkundige in een verpleeghuis is tussen 2012 en 2024 gedaald van 25 procent naar slechts 4 procent. Dit is structureel gezien een positieve ontwikkeling, maar heeft tegelijkertijd de grootste kostenpost voor verpleeghuizen – personeelskosten – enorm doen stijgen. Daar komt nog de algemene inflatie van energie-, voedsel- en materiaalkosten bij, evenals de gestegen bouw- en onderhoudskosten voor verpleeghuisgebouwen, die grotendeels ook worden doorberekend aan de bewoners.

De werkelijke systeemzwakte schuilt echter in de opzet van de langdurige zorgverzekering zelf. In tegenstelling tot een ziektekostenverzekering dekt deze slechts een vast maximumbedrag van de daadwerkelijk gemaakte kosten. Dit bedrag stijgt bovendien niet automatisch mee met de inflatie of tariefverhogingen, maar wordt alleen verhoogd wanneer de wetgever een hervorming doorvoert. De laatste aanpassing van de uitkeringen vond plaats in januari 2025 met een verhoging van 4,5 procent; voor 2026 is geen verdere verhoging gepland en de volgende is op zijn vroegst pas in 2028 gepland. Terwijl de werkelijke kosten van langdurige zorginstellingen dus voortdurend stijgen, blijft het aandeel van het verzekeringsfonds nominaal jarenlang gelijk. Het verschil tussen deze twee bedragen, de zogenaamde uniforme, instellingsspecifieke eigen bijdrage, groeit daardoor systematisch sneller dan de algemene inflatie en moet volledig worden gedragen door degenen die zorg nodig hebben of door sociale bijstand.

Hoeveel geeft Duitsland werkelijk uit aan zorg?

Het wettelijke systeem voor langdurige zorgverzekeringen zelf komt tegelijkertijd onder financiële druk te staan. Alleen al vorig jaar ontvingen zes miljoen mensen een uitkering van de langdurige zorgverzekering – twee keer zoveel als tien jaar eerder – en de totale uitgaven overschreden voor het eerst de 70 miljard euro. Volgens het Duitse Instituut voor Economisch Onderzoek (DIW) is dit niet zozeer te wijten aan demografische effecten, waarvan de volledige impact pas in de jaren 2050 duidelijk zal worden, maar eerder aan politieke beslissingen. Met name de invoering van een nieuwe, bredere definitie van zorgbehoefte in 2017 heeft de kring van mensen die in aanmerking komen voor een uitkering aanzienlijk uitgebreid en de toegang tot uitkeringen vergemakkelijkt, wat heeft geleid tot een dynamische toename van het aantal uitkeringsgerechtigden. Hoewel deze uitbreiding gerechtvaardigd was vanuit professioneel en sociaal-politiek oogpunt, verklaart het waarom een ​​groot deel van de huidige financieringscrisis zelf veroorzaakt is en niet uitsluitend toe te schrijven aan de vergrijzing van de samenleving.

Slechts ongeveer één op de vijf mensen die zorg nodig hebben, ontvangt daadwerkelijk opname in een verpleeghuis; desondanks is deze sector, als de duurste vorm van zorg, al goed voor zo'n 20 miljard euro aan uitgaven van zorgverzekeraars. Om de stijgende uitgaven te beteugelen, overwoog de federale overheid zelfs om de uitbetaling van subsidies voor nieuwe verpleeghuisbewoners uit te stellen tot na een langere wachttijd in plaats van direct – een voorstel dat de eigen bijdrage in ieder geval tijdelijk zou verhogen. Prognoses van het Wetenschappelijk Instituut van de AOK (een grote Duitse zorgverzekeraar) laten zien dat zelfs de verhoogde subsidies die in 2024 worden ingevoerd en de dynamische aanpassing van de uitkeringstarieven die in 2025 worden doorgevoerd, de stijgende trend niet zullen stoppen. Als de huidige trends zich in een gematigd tempo voortzetten, zal de gemiddelde totale last voor verpleeghuisbewoners naar verwachting in 2030 oplopen tot meer dan 1.600 euro per maand aan eigen bijdragen voor zorg alleen – exclusief verblijf, maaltijden en investeringskosten.

Wie zit er nu echt achter de verpleeghuizen?

Op dit punt wordt de oorspronkelijke vraag relevant: wie profiteert er nu eigenlijk van deze ontwikkeling? Het Duitse landschap van de langdurige zorg wordt structureel gekenmerkt door drie soorten aanbieders: non-profitorganisaties zoals Diakonie, Caritas en Arbeiterwohlfahrt, die met ongeveer 53 procent van de faciliteiten nog steeds de grootste groep in de intramurale sector vormen; particuliere, winstgerichte aanbieders, waarvan het aandeel inmiddels is gestegen tot 42 procent; en publieke aanbieders, die met minder dan vijf procent nauwelijks nog een rol spelen. Het aandeel van particuliere, winstgerichte aanbieders is sinds 2005 gestaag gestegen, van ongeveer 35 procent in 1999 tot 42 procent in 2015, en heeft daarmee het huidige niveau bereikt, terwijl het aandeel van publieke aanbieders in dezelfde periode is gedaald van 8,5 procent tot minder dan vijf procent. Tegelijkertijd concentreert de markt zich steeds meer op een paar grote aanbieders: terwijl er in 2013 gemiddeld 1,5 woningen per bedrijf waren, zal dat er in 2030 naar verwachting zo'n 2,6 per bedrijf zijn, terwijl het aantal kleinere, onafhankelijke aanbieders voortdurend afneemt.

Bijzonder veelzeggend is de groeiende invloed van internationale financiële investeerders. In 2022 bevond ongeveer 30 procent van de verpleeghuisplaatsen die werden beheerd door de 30 grootste Duitse verpleeghuisaanbieders zich in faciliteiten die eigendom waren van of werden gerund door private equity-bedrijven – een aandeel dat tussen 2010 en 2020 meer dan verdubbeld is. Van de 30 grootste aanbieders zijn er nu 19 in particulier bezit en slechts 11 zijn non-profitorganisaties. Het meest prominente voorbeeld is de overname in 2017 van verpleeghuisaanbieder Alloheim door de private equity-bedrijven Carlyle en Nordic Capital voor 1,2 miljard dollar, meer dan twaalf keer de jaarwinst destijds.

Het bedrijfsmodel achter de overnames

Het antwoord op de vraag of kansen hier daadwerkelijk winstgevende mogelijkheden creëren, in plaats van louter economische activiteit, is genuanceerd maar uiteindelijk duidelijk. Verpleeghuizen worden beschouwd als een aantrekkelijke beleggingscategorie voor institutionele beleggers, omdat demografische veranderingen een structureel groeiende vraag garanderen en omdat een groot deel van de inkomsten indirect door de staat wordt gegarandeerd via belastinginkomsten en sociale premies. Het gemiddelde netto rendement op de verkoop van een goed bezet verpleeghuis ligt rond de drie procent, uitgaande van een bezettingsgraad van ongeveer 95 procent, wat de exploitatie op zich een redelijk winstgevende onderneming maakt. Private equity-fondsen beloven hun investeerders echter aanzienlijk hogere rendementen, soms tot wel 25 procent per jaar, en behalen deze niet zozeer via de dagelijkse bedrijfsvoering, maar via gerichte financiële structuren.

Een belangrijk mechanisme is het zogenaamde sale-and-leaseback-proces: de investeerder koopt een pand inclusief het onroerend goed, verkoopt het gebouw vervolgens door en huurt het voor een lange termijn terug. De opbrengst van de verkoop van het pand vloeit naar de investeerders, terwijl de resulterende, vaak opgeblazen, huurkosten worden doorberekend aan de zorginstelling als investeringskosten en vervolgens via eigen bijdragen aan de bewoners. Een tweede instrument is de schuldfinanciering van de overname zelf: toen Nordic Capital Alloheim kocht, bedroeg de aangegane schuld meer dan tien keer de winst van het bedrijf op dat moment en werd deze vervolgens overgedragen aan de zorgketen, die ongeveer negen procent rente betaalt aan het moederbedrijf. Economisch gezien betaalt de zorginstelling uiteindelijk de aankoopprijs voor haar eigen overname, gefinancierd door zorgbijdragen, eigen bijdragen en sociale bijstand.

Winstbejag ten koste van de kwaliteit van de dienstverlening

Deze financiële structuur creëert een structureel conflict tussen bedrijfsoptimalisatie en de kwaliteit van de zorg. Sociaalwetenschappers zoals Stefan Sell van de Universiteit van Koblenz wijzen erop dat een met vreemd vermogen overgenomen bedrijf eerst voldoende winst moet genereren om de aankoopprijs terug te verdienen, wat de economische druk op de bedrijfsvoering aanzienlijk verhoogt. In Groot-Brittannië, waar relevante gegevens veel gemakkelijker beschikbaar zijn, vloeit naar schatting tien procent van de inkomsten van zorginstellingen rechtstreeks naar private equity-investeerders – geld dat daardoor niet langer beschikbaar is voor personeel, apparatuur of de kwaliteit van de zorg. Amerikaanse studies hebben ook hogere sterftecijfers in particuliere verpleeghuizen aangetoond, hoewel betrouwbare gegevens voor Duitsland nog ontbreken. Desondanks nemen de meldingen van een toegenomen werkdruk en een afnemende kwaliteit van de zorg na overnames door financiële investeerders toe. Bovendien belandt een deel van de gegenereerde winst in belastingparadijzen via internationale bedrijfsstructuren, waardoor binnenlandse belastingheffing wordt ontweken, ook al zijn de onderliggende inkomsten voornamelijk afkomstig van Duitse sociale premies en particuliere eigen bijdragen.

Niet alle aanbieders werken echter volgens dit patroon, en een algemeen wantrouwen jegens particuliere exploitanten zou onterecht zijn. Bijna een kwart van de Duitse verpleeghuizen draaide in 2017 al met verlies, zoals blijkt uit het Nursing Home Rating Report van het RWI Leibniz Instituut. Dit toont aan dat hoge rendementen in de sector geenszins gegarandeerd zijn. Zelfs de beursgenoteerde Korian Group keerde onlangs slechts ongeveer één procent van haar omzet uit als dividend, wat overeenkomt met een koersrendement van drie tot vier procent – ​​een cijfer dat ver verwijderd is van de dubbelcijferige rendementen die sommige private equity-fondsen beloven. Het echte streven naar rendement ligt daarom minder in de operationele verpleegzorg zelf en meer in de vastgoed- en financieringsstructuren die eromheen zijn gebouwd.

Waarom non-profitorganisaties vaak duurder zijn

Interessant genoeg spreken regionale vergelijkende gegevens de wijdverbreide aanname tegen dat particuliere aanbieders over het algemeen duurder zijn. In verschillende Duitse deelstaten liggen de zorgkosten bij non-profitinstellingen inderdaad aanzienlijk hoger dan bij particuliere aanbieders. In Baden-Württemberg bijvoorbeeld rekenen non-profitinstellingen gemiddeld € 1.215 voor zorgdiensten, tegenover € 739 voor particuliere aanbieders; in Saarland is het verschil € 1.187 versus € 827. Deze bevinding kan onder andere worden verklaard door het feit dat welzijnsorganisaties vaak betalen volgens kerkelijke of collectieve arbeidsovereenkomsten, doorgaans een hogere personeelsbezetting hebben en minder onderhevig zijn aan pure concurrentiedruk bij hun prijsstelling, omdat ze een loyale cliëntenkring en soms aanvullende institutionele financiering hebben. De realiteit is daarom complexer dan een simpele vergelijking van non-profit gelijk aan goedkoop en particulier gelijk aan duur, zelfs als de rendementsmechanismen van internationale financiële investeerders een kwalitatief ander probleem vormen dan de prijsstelling van traditionele welzijnsorganisaties.

De subsidieval in de zorgsector

De aanvankelijke parallel met subsidies en steunmaatregelen vat de economische kern van het probleem opmerkelijk nauwkeurig samen. Overal waar overheids- of sociale zekerheidsbijdragen de vraag kunstmatig garanderen zonder effectieve prijsconcurrentie aan de aanbodzijde te creëren, zijn de prijzen doorgaans gebaseerd op de hoogte van de beschikbare subsidies in plaats van op de werkelijke productiekosten. In de zorgsector is dit effect nog sterker, omdat de vraag naar zorgplaatsen structureel inelastisch is: mensen die zorg nodig hebben en hun families kunnen prijsstijgingen nauwelijks vermijden; ze kunnen niet zomaar kiezen voor een goedkopere aanbieder aan de andere kant van de stad of helemaal afzien van een zorgplaats, zoals wel mogelijk is bij andere consumptiegoederen. Deze combinatie van gegarandeerde vraag, beperkte concurrentiedruk en wettelijk vastgestelde vergoedingen creëert precies de omstandigheden waarin aanbieders prijsverhogingen kunnen doorberekenen zonder een significante daling van de vraag te vrezen.

Het cruciale verschil met traditionele gesubsidieerde markten ligt echter in het feit dat subsidies in de langdurige zorg niet verdwijnen, maar structureel blijven groeien, zij het met een vertraging ten opzichte van de werkelijke kostenstijgingen. Er is dus geen terugkeer naar een zuivere marktprijs, zoals de vraag suggereert, maar eerder een aanzienlijke vertraging in de publieke vergoeding, terwijl particuliere bijdragen in de tussentijd het gat opvullen. Juist binnen dit gat vestigt het beschreven mechanisme van financiële investeerders zich: zij berekenen hun rendementsverwachtingen niet op basis van een hypothetische concurrerende prijs, maar op de politiek gegarandeerde minimumfinanciering via de langdurige zorgverzekering en sociale bijstand, aangevuld met de wetenschap dat particuliere bijdragen door de inelastische vraag vrijwel onbeperkt kunnen worden verhoogd, zolang ze maar onder de pijngrens blijven van het vermogen van de bevolking en de gemeentelijke aanbieders van sociale voorzieningen om te betalen.

Regionale verschillen als stresstest

De ongelijke verdeling van deze last over Duitsland is duidelijk te zien aan de verschillende deelstaten. Terwijl de eigen bijdrage voor het eerste jaar in een verzorgingstehuis in Bremen € 3.456 bedraagt, en Hamburg met € 2.942 ook tot de duurste regio's behoort, ligt dit bedrag in Saksen-Anhalt aanzienlijk lager, namelijk € 2.443. Deze verschillen zijn het gevolg van sterk uiteenlopende regionale loonniveaus, grond- en bouwkosten, en verschillende zorgstructuren, zoals het bijzonder hoge aandeel particuliere aanbieders in Nedersaksen en Sleeswijk-Holstein in vergelijking met de overwegend non-profitstructuur in Baden-Württemberg, Beieren en Noordrijn-Westfalen. Voor familieleden betekent dit dat de keuze voor een deelstaat of zelfs een regio kan leiden tot honderden euro's extra per maand aan kosten, ongeacht de individuele zorgbehoeften.

Tussen marktfalen en politieke verantwoordelijkheid

Al met al is het duidelijk dat de explosieve stijging van de kosten voor langdurige zorg geen enkel fenomeen met één enkele oorzaak is, maar eerder het resultaat van drie overlappende dynamieken. Ten eerste een politiek gedreven, langverwachte loonsverhoging voor zorgmedewerkers, die de operationele kosten structureel en permanent heeft verhoogd. Ten tweede een ontwerpfout in de regelgeving voor langdurige zorgverzekeringen, die gemaximeerde uitkeringen combineert, die slechts periodiek worden aangepast, met onbeperkte, stijgende reële kosten en het verschil systematisch afwentelt op particuliere huishoudens en sociale bijstand. Ten derde de toenemende marktpenetratie door internationale financiële investeerders, die bewust juist deze structurele lacune en de gegarandeerde, inelastische vraag benutten om rendement te genereren via vastgoed- en schuldconstructies die veel hoger liggen dan wat de daadwerkelijke exploitatie van langdurige zorginstellingen oplevert.

Voor de beoordeling van het economisch beleid betekent dit dat pure marktliberalisering, zoals gesuggereerd door de aanvankelijke these van een afname van de dienstverlening wanneer subsidies worden afgeschaft, in deze specifieke sector nauwelijks zou werken. Langdurige zorg is geen markt met vrije keuze voor de consument en functionerende prijsconcurrentie, maar eerder een basisbehoefte die wordt gevormd door demografische beperkingen, waarbij aanbieders met marktmacht effectief prijzen kunnen vaststellen zonder het risico te lopen op een significant verlies aan vraag. Effectieve tegenmaatregelen zouden zich daarom minder moeten richten op de hoogte van de subsidies zelf en meer op de transparantie van de kostenstructuren, met name interne bedrijfsrente en rentebetalingen, en op het nauwer koppelen van de uitkeringen van de langdurige zorgverzekering aan de werkelijke kostenontwikkelingen in plaats van aan politieke hervormingscycli. Zonder dergelijke structurele hervormingen zal de waargenomen dynamiek zich voortzetten: de reële kosten en eigen bijdragen blijven stijgen, terwijl een groeiend deel van de middelen die worden gefinancierd via sociale premies en particuliere betalingen, terechtkomt bij de winsten van internationale investeerders in plaats van direct te worden besteed aan de zorg voor mensen die langdurige zorg nodig hebben.