Kiedy opieka czyni cię bogatym: Jak inwestorzy finansowi wykorzystują nasz system socjalny – Jak fundusze private equity zgarniają zyski kosztem osób starszych

Do 3245 euro dodatkowych płatności: Tajemnicze dążenie do zwrotu w niemieckich domach opieki

Gwałtownie rosnące koszty opieki: Prawdziwy powód, o którym mało kto wie

Opieka długoterminowa w Niemczech staje się coraz bardziej zagrażającym życiu obciążeniem finansowym. Osoby, które muszą dziś opiekować się krewnym w domu opieki, płacą średnio ponad 3000 euro miesięcznie z własnej kieszeni – i ta kwota gwałtownie rośnie. Często obwinia się za to starzenie się społeczeństwa i długo oczekiwane wyższe płace personelu pielęgniarskiego. Ale to tylko połowa historii. Bliższe spojrzenie na kulisy ujawnia niepokojący trend: systemowe luki w finansowaniu ubezpieczeń na wypadek długotrwałej opieki coraz bardziej przyciągają międzynarodowych inwestorów finansowych. Poprzez złożone struktury nieruchomości i zadłużenia, firmy private equity wyciskają wysokie zyski z niedofinansowanego systemu socjalnego. Cierpią na tym osoby potrzebujące opieki, ich rodziny, a ostatecznie sama jakość opieki. Poniższa analiza pokazuje, dlaczego rynek opieki długoterminowej wymknął się spod kontroli i dlaczego nawet zniesienie dotacji nie rozwiązałoby problemu.

Rynek opieki wymknął się spod kontroli: Kiedy opieka staje się modelem biznesowym

Niewiele systemów socjalnych w Niemczech odnotowało tak drastyczny wzrost kosztów w ciągu ostatnich dziesięciu lat, jak opieka długoterminowa. Obecnie osoby umieszczające krewnego w domu opieki płacą średnio 3245 euro miesięcznie z własnej kieszeni już w pierwszym roku – o 261 euro, czyli o dziewięć procent więcej niż rok wcześniej. W ciągu dziesięciu lat całkowite wydatki na opiekę długoterminową w Niemczech wzrosły ponad dwukrotnie, z około 65 miliardów euro do prawie 136 miliardów euro. Na pierwszy rzut oka kwoty te wydają się nieuniknioną konsekwencją starzenia się społeczeństwa. Jednak bliższa analiza ujawnia, że ​​ten gwałtowny wzrost kosztów jest wynikiem złożonego współdziałania decyzji politycznych, ekonomicznych czynników strukturalnych i coraz bardziej nastawionego na zysk otoczenia rynkowego, w którym prywatni inwestorzy celowo wykorzystują słabości regulowanego, ale niedofinansowanego systemu.

Dlaczego ceny rosną szybciej niż płace

Bezpośrednia przyczyna niedawnego wzrostu kosztów jest wyraźnie widoczna z prawnego punktu widzenia. Od września 2022 r. domy opieki są prawnie zobowiązane do wypłacania wynagrodzeń swoim pracownikom zgodnie z układami zbiorowymi pracy, a przynajmniej na poziomie tych układów. Reforma ta, znana jako ustawa o godziwych płacach, była wyraźnie zamierzona z punktu widzenia polityki społecznej, ponieważ przez lata personel pielęgniarski otrzymywał znacznie niższe wynagrodzenie niż pracownicy szpitali. Różnica w wynagrodzeniach między pielęgniarką w szpitalu a pielęgniarką w domu opieki zmniejszyła się z 25% do zaledwie 4% w latach 2012–2024, co jest korzystne z punktu widzenia strukturalnego, ale jednocześnie znacznie zwiększyło największy składnik kosztów domów opieki: koszty osobowe. Do tego dochodzi ogólna inflacja kosztów energii, żywności i materiałów, a także wzrost kosztów budowy i utrzymania nieruchomości domów opieki, które również w dużej mierze obciążają mieszkańców.

Prawdziwa słabość systemowa leży jednak w samej konstrukcji ubezpieczenia opieki długoterminowej. W przeciwieństwie do ubezpieczenia zdrowotnego, pokrywa ono jedynie ograniczoną, stałą kwotę faktycznie poniesionych kosztów, która ponadto nie rośnie automatycznie wraz z inflacją ani podwyżkami taryf, lecz jest podwyższana dopiero po uchwaleniu reformy przez ustawodawcę. Ostatnia korekta wysokości świadczeń miała miejsce w styczniu 2025 r. i wynosiła 4,5%; na ​​2026 r. nie zdecydowano o kolejnej podwyżce, a kolejna planowana jest najwcześniej na 2028 r. Podczas gdy rzeczywiste koszty placówek opieki długoterminowej stale rosną, udział funduszu ubezpieczeniowego pozostaje nominalnie niezmieniony od lat. Różnica między tymi dwiema kwotami, tzw. jednolita dopłata dla danej placówki, rośnie zatem systematycznie szybciej niż ogólna inflacja i musi być w całości pokryta przez osoby wymagające opieki lub przez pomoc społeczną.

Ile Niemcy naprawdę wydają na opiekę

Jednocześnie sam ustawowy system ubezpieczeń na wypadek długotrwałej opieki znajduje się pod presją finansową. Tylko w ubiegłym roku sześć milionów osób skorzystało ze świadczeń z tytułu ubezpieczenia na wypadek długotrwałej opieki – dwa razy więcej niż dziesięć lat wcześniej – a łączne wydatki po raz pierwszy przekroczyły 70 miliardów euro. Według Niemieckiego Instytutu Badań Ekonomicznych (DIW) nie wynika to przede wszystkim z efektów demograficznych, których pełny wpływ stanie się widoczny dopiero w latach 50. XXI wieku, ale raczej z decyzji politycznych. W szczególności wprowadzenie nowej, szerszej definicji uzależnienia od opieki w 2017 r. znacznie poszerzyło krąg uprawnionych i ułatwiło dostęp do świadczeń, co doprowadziło do dynamicznego wzrostu liczby beneficjentów. Chociaż to rozszerzenie było uzasadnione względami zawodowymi i polityki społecznej, wyjaśnia ono, dlaczego znaczna część obecnego kryzysu finansowego jest wynikiem własnych działań, a nie wyłącznie starzenia się społeczeństwa.

Tylko około jedna na pięć osób wymagających opieki faktycznie otrzymuje opiekę stacjonarną w domu opieki; niemniej jednak sektor ten, jako najdroższa forma opieki, pochłania już około 20 miliardów euro wydatków kas chorych. Aby zahamować rosnący trend wydatków, rząd federalny rozważał nawet odroczenie wypłaty dopłat dla nowych pensjonariuszy domów opieki do czasu upłynięcia dłuższego okresu oczekiwania, a nie natychmiast – propozycja, która przynajmniej tymczasowo zwiększyłaby wydatki własne. Prognozy Instytutu Naukowego AOK (dużego niemieckiego ubezpieczyciela zdrowotnego) pokazują, że nawet zwiększone dopłaty wprowadzone w 2024 r. i dynamiczna korekta stawek świadczeń wprowadzona w 2025 r. nie zatrzymają trendu wzrostowego. Jeśli obecne trendy utrzymają się w umiarkowanym tempie, oczekuje się, że średnie całkowite obciążenie pensjonariuszy domów opieki wzrośnie do ponad 1600 euro miesięcznie do 2030 r. z tytułu samych kosztów opieki własnych – z wyłączeniem zakwaterowania, wyżywienia i kosztów inwestycyjnych.

Kto tak naprawdę stoi za domami opieki?

W tym momencie istotne staje się pytanie: kto tak naprawdę korzysta na tym rozwoju? Niemiecki krajobraz opieki długoterminowej charakteryzuje się strukturalnie trzema rodzajami świadczeniodawców: organizacjami non-profit, takimi jak Diakonie, Caritas i Arbeiterwohlfahrt, które, posiadając około 53% placówek, nadal stanowią największą grupę w sektorze opieki stacjonarnej; prywatnymi, nastawionymi na zysk świadczeniodawcami, których udział wzrósł obecnie do 42%; oraz publicznymi świadczeniodawcami, którzy, mając mniej niż pięć procent, odgrywają już niewielką rolę. Udział prywatnych, nastawionych na zysk podmiotów gospodarczych stale rośnie od 2005 roku, z około 35% w 1999 roku do 42% w 2015 roku, osiągając obecny poziom, podczas gdy udział świadczeniodawców publicznych spadł z 8,5% do poniżej pięciu% w tym samym okresie. Jednocześnie rynek coraz bardziej koncentruje się wokół kilku dużych dostawców: podczas gdy w 2013 r. na jedną firmę przypadało średnio 1,5 domu, do 2030 r. liczba ta powinna wynieść około 2,6 domu na firmę, podczas gdy liczba mniejszych, niezależnych dostawców stale się zmniejsza.

Szczególnie wymowny jest rosnący wpływ międzynarodowych inwestorów finansowych. W 2022 roku około 30% domów opieki obsługiwanych przez 30 największych niemieckich dostawców usług opieki znajdowało się w placówkach będących własnością lub zarządzanych przez firmy private equity – odsetek ten wzrósł ponad dwukrotnie między 2010 a 2020 rokiem. Spośród 30 największych operatorów 19 jest obecnie w posiadaniu prywatnym, a tylko 11 to organizacje non-profit. Najbardziej znaczącym przykładem jest przejęcie operatora domów opieki Alloheim w 2017 roku przez firmy private equity Carlyle i Nordic Capital za 1,2 miliarda dolarów, co stanowiło ponad dwunastokrotność jego rocznego zysku w tamtym czasie.

Model biznesowy stojący za przejęciami

Odpowiedź na pytanie, czy okazje rzeczywiście tworzą tu możliwości zysku, a nie jedynie działalność ekonomiczną, jest złożona, ale ostatecznie jasna. Domy opieki są uważane za atrakcyjną klasę aktywów dla inwestorów instytucjonalnych, ponieważ zmiany demograficzne gwarantują strukturalnie rosnący popyt, a znaczna część przychodów jest pośrednio zabezpieczana przez państwo poprzez wpływy z podatków i składki na ubezpieczenia społeczne. Średnia stopa zwrotu netto ze sprzedaży dobrze zamieszkanego domu wynosi około 3%, przy założeniu wskaźnika obłożenia na poziomie około 95%, co sprawia, że ​​sama działalność operacyjna jest przedsięwzięciem raczej umiarkowanie rentownym. Jednak fundusze private equity obiecują swoim inwestorom znacznie wyższe zwroty, niekiedy sięgające 25% rocznie, i osiągają je nie głównie poprzez bieżącą działalność, ale poprzez ukierunkowane struktury finansowe.

Kluczowym mechanizmem jest tzw. proces sale-and-leaseback: inwestor kupuje obiekt wraz z nieruchomością, a następnie odsprzedaje budynek i wynajmuje go z powrotem na długi okres. Dochód ze sprzedaży nieruchomości trafia do inwestorów, a wynikające z tego, często zawyżone, koszty wynajmu są przerzucane na firmę opiekuńczą jako koszty inwestycyjne, a następnie na mieszkańców poprzez dopłaty. Drugim czynnikiem jest finansowanie dłużne samego przejęcia: kiedy Nordic Capital kupił Alloheim, zaciągnięty dług stanowił ponad dziesięciokrotność zysku firmy w tamtym czasie i został następnie przeniesiony do sieci opieki, która płaci spółce macierzystej odsetki w wysokości około dziewięciu procent. Z ekonomicznego punktu widzenia, firma opiekuńcza ostatecznie płaci cenę zakupu za swoje własne przejęcie, finansowane ze składek opiekuńczych, dopłat i pomocy społecznej.

Dążenie do zysku kosztem jakości usług

Taka architektura finansowa powoduje strukturalny konflikt celów między optymalizacją działalności a jakością opieki. Socjolodzy, tacy jak Stefan Sell z Uniwersytetu w Koblencji, wskazują, że firma przejęta za pomocą finansowania dłużnego musi najpierw wygenerować wystarczające zyski, aby zrefinansować własną cenę zakupu, co znacznie zwiększa presję ekonomiczną na działalność operacyjną. W Wielkiej Brytanii, gdzie istotne dane są znacznie łatwiej dostępne, szacuje się, że dziesięć procent przychodów z placówek opiekuńczych trafia bezpośrednio do inwestorów private equity – pieniędzy, które w konsekwencji nie są już dostępne na personel, sprzęt ani na jakość opieki. Badania amerykańskie również udokumentowały wyższą śmiertelność w prywatnych domach opieki, choć nadal brakuje wiarygodnych danych dla Niemiec. Niemniej jednak, coraz częściej pojawiają się doniesienia o wzroście obciążenia pracą i spadku jakości opieki po przejęciach przez inwestorów finansowych. Co więcej, część generowanych zysków trafia do rajów podatkowych za pośrednictwem międzynarodowych struktur korporacyjnych, unikając w ten sposób opodatkowania krajowego, mimo że przychody bazowe pochodzą głównie z niemieckich składek na ubezpieczenie społeczne i prywatnych dopłat.

Jednak nie wszyscy dostawcy usług działają zgodnie z tym schematem, a bezpodstawne podejrzenia wobec operatorów prywatnych byłyby niesprawiedliwe. Prawie jedna czwarta niemieckich domów opieki już w 2017 roku przynosiła straty, co udokumentowano w Raporcie RWI Leibniz Institute dotyczącym oceny domów opieki, co dowodzi, że wysokie zyski nie są w branży gwarantowane. Nawet notowana na giełdzie Korian Group wypłaciła ostatnio jedynie około jednego procenta swoich przychodów w formie dywidend, co odpowiada stopie zwrotu z akcji na poziomie trzech do czterech procent – ​​co znacznie odbiega od dwucyfrowych obietnic niektórych funduszy private equity. Rzeczywiste dążenie do zysków koncentruje się zatem mniej na samej opiece pielęgniarskiej, a bardziej na nieruchomościach i strukturach finansowania z nią związanych.

Dlaczego organizacje non-profit są często droższe

Co ciekawe, regionalne dane porównawcze przeczą powszechnemu założeniu, że prywatni świadczeniodawcy są generalnie drożsi. W kilku krajach związkowych Niemiec koszty opieki w placówkach non-profit są rzeczywiście znacznie wyższe niż w przypadku operatorów prywatnych. Na przykład w Badenii-Wirtembergii świadczeniodawcy non-profit pobierają średnio 1215 euro za usługi opiekuńcze w porównaniu z 739 euro w przypadku świadczeniodawców prywatnych; w Saarze różnica wynosi 1187 euro w porównaniu z 827 euro. Wniosek ten można wyjaśnić między innymi faktem, że stowarzyszenia opieki społecznej często płacą zgodnie ze standardami kościelnymi lub układowymi, utrzymują wyższe wskaźniki zatrudnienia i są mniej podatne na presję konkurencji w zakresie cen, ponieważ mają lojalną bazę klientów, a czasami dodatkowe finansowanie instytucjonalne. Rzeczywistość jest zatem bardziej złożona niż proste porównanie, czy organizacja non-profit równa się tanio, czy prywatna równa się drogo, nawet jeśli mechanizmy zwrotu z inwestycji międzynarodowych inwestorów finansowych stanowią jakościowo inny problem niż ceny tradycyjnych organizacji opieki społecznej.

Pułapka dotacji w systemie opieki

Początkowe porównanie do subsydiów i dotacji niezwykle trafnie oddaje ekonomiczną istotę problemu. Wszędzie tam, gdzie płatności rządowe lub z zabezpieczenia społecznego sztucznie zabezpieczają popyt, nie tworząc efektywnej konkurencji cenowej po stronie podaży, ceny są zazwyczaj ustalane na podstawie poziomu dostępnych subsydiów, a nie rzeczywistych kosztów produkcji. W sektorze opieki efekt ten jest jeszcze wyraźniejszy, ponieważ popyt na miejsca opieki jest strukturalnie nieelastyczny: osoby potrzebujące opieki i ich rodziny nie mogą uniknąć wzrostu cen; nie mogą po prostu wybrać tańszego usługodawcy po drugiej stronie miasta ani całkowicie zrezygnować z miejsca opieki, co byłoby możliwe w przypadku innych dóbr konsumpcyjnych. To połączenie gwarantowanego popytu, ograniczonej presji konkurencyjnej i stałych refundacji regulacyjnych tworzy właśnie takie środowisko, w którym usługodawcy mogą przerzucić podwyżki cen na swoich klientów bez obawy o znaczny spadek popytu.

Istotna różnica w stosunku do tradycyjnych rynków subsydiowanych polega jednak na tym, że w opiece długoterminowej subsydia nie znikają, lecz nadal rosną strukturalnie, aczkolwiek z opóźnieniem w porównaniu z rzeczywistym wzrostem kosztów. Zatem nie ma powrotu do czystej ceny rynkowej, jak sugeruje pytanie, lecz raczej znaczne opóźnienie w refundacji ze środków publicznych, podczas gdy prywatne składki wypełniają lukę w międzyczasie. To właśnie w tej luce ugruntowuje się opisany mechanizm inwestorów finansowych: obliczają oni swoje oczekiwania dotyczące zwrotu nie na podstawie hipotetycznej ceny konkurencyjnej, lecz na podstawie politycznie gwarantowanego minimalnego finansowania z ubezpieczenia opieki długoterminowej i pomocy społecznej, uzupełnionego o świadomość, że prywatne składki mogą być zwiększane niemal w nieskończoność z powodu nieelastycznego popytu, o ile pozostają poniżej progu bólu związanego ze zdolnością płatniczą ludności i miejskich świadczeniodawców pomocy społecznej.

Różnice regionalne jako test wytrzymałościowy

Nierównomierny rozkład tego obciążenia w Niemczech jest widoczny, gdy spojrzymy na kraje związkowe. Podczas gdy koszty ponoszone bezpośrednio przez opiekunów w pierwszym roku pobytu w domu opieki w Bremie sięgają 3456 euro, a Hamburg, z kwotą 2942 euro, również należy do najdroższych regionów, to w Saksonii-Anhalt są one znacznie niższe i wynoszą 2443 euro. Różnice te wynikają z bardzo zróżnicowanych regionalnych poziomów płac, kosztów gruntów i budowy oraz odmiennej struktury usługodawców, takiej jak szczególnie wysoki udział podmiotów prywatnych w Dolnej Saksonii i Szlezwiku-Holsztynie w porównaniu z dominującą strukturą non-profit w Badenii-Wirtembergii, Bawarii i Nadrenii Północnej-Westfalii. Dla członków rodzin oznacza to, że wybór kraju związkowego, a nawet regionu, może skutkować dodatkowymi kosztami o kilkaset euro miesięcznie, niezależnie od indywidualnych potrzeb opiekuńczych.

Między niedoskonałością rynku a odpowiedzialnością polityczną

Ogólnie rzecz biorąc, oczywiste jest, że gwałtowny wzrost kosztów opieki długoterminowej nie jest pojedynczym zjawiskiem o jednej przyczynie, lecz raczej wynikiem trzech nakładających się na siebie czynników. Po pierwsze, politycznie motywowanej, zaległej podwyżki płac dla pracowników opieki, która strukturalnie i trwale zwiększyła koszty operacyjne. Po drugie, wadliwej konstrukcji regulacyjnej ubezpieczeń opieki długoterminowej, która łączy ograniczone kwoty świadczeń, korygowane jedynie okresowo, z nieograniczonymi, rosnącymi kosztami realnymi i systematycznie przerzuca różnicę na gospodarstwa domowe i pomoc społeczną. Po trzecie, rosnącej penetracji rynku przez międzynarodowych inwestorów finansowych, którzy celowo wykorzystują właśnie tę lukę strukturalną i gwarantowany, nieelastyczny popyt, aby generować zyski za pośrednictwem nieruchomości i struktur zadłużenia, które znacznie przekraczają zyski generowane przez faktyczne funkcjonowanie placówek opieki długoterminowej.

W ocenie polityki gospodarczej oznacza to, że czysta liberalizacja rynku, sugerowana przez początkową tezę o spadku usług po wyeliminowaniu subsydiów, raczej nie sprawdziłaby się w tym konkretnym sektorze. Opieka długoterminowa nie jest rynkiem z wolnym wyborem konsumentów i funkcjonującą konkurencją cenową, lecz raczej podstawową potrzebą kształtowaną przez ograniczenia demograficzne, w której świadczeniodawcy o silnej pozycji rynkowej mogą skutecznie ustalać ceny bez ryzyka znacznych strat w popycie. Skuteczne środki zaradcze musiałyby zatem koncentrować się mniej na samym poziomie subsydiów, a bardziej na przejrzystości struktur kosztów, w szczególności wewnętrznych płatności czynszów i odsetek przez przedsiębiorstwa, a także na bliższym powiązaniu świadczeń z tytułu ubezpieczenia opieki długoterminowej z rzeczywistymi kosztami, a nie z cyklami reform politycznych. Bez takiej reformy strukturalnej obserwowana dynamika będzie się utrzymywać: rzeczywiste koszty i wydatki własne będą stale rosły, a coraz większa część środków finansowanych ze składek na ubezpieczenia społeczne i płatności prywatnych będzie zasilać zyski międzynarodowych inwestorów, zamiast bezpośrednio trafiać do opieki nad osobami potrzebującymi opieki długoterminowej.