Quando la cura degli altri ti rende ricco: come gli investitori finanziari sfruttano il nostro sistema sociale – Come i fondi di private equity accumulano profitti a spese degli anziani

Fino a 3.245 euro di pagamenti aggiuntivi: la ricerca segreta di rendimenti nelle case di riposo tedesche

Costi dell'assistenza sanitaria alle stelle: il vero motivo che quasi nessuno conosce

In Germania, l'assistenza a lungo termine sta diventando un onere finanziario sempre più gravoso e potenzialmente letale. Chi si prende cura di un parente in una casa di riposo oggi spende in media ben oltre 3.000 euro al mese di tasca propria, e questa cifra è in forte aumento. L'invecchiamento della popolazione e il mancato aumento salariale del personale infermieristico vengono spesso additati come cause principali. Ma questa è solo una parte della storia. Un'analisi più approfondita rivela una tendenza preoccupante: le carenze sistemiche di finanziamento delle assicurazioni per l'assistenza a lungo termine attraggono sempre più investitori finanziari internazionali. Attraverso complesse strutture immobiliari e di debito, le società di private equity stanno ottenendo profitti elevati da un sistema sociale sottofinanziato. A pagarne le conseguenze sono le persone che necessitano di assistenza, le loro famiglie e, in ultima analisi, la qualità stessa dell'assistenza. L'analisi che segue mostra perché il mercato dell'assistenza a lungo termine è sfuggito di mano e perché nemmeno l'eliminazione dei sussidi risolverebbe il problema.

Il mercato dell'assistenza fuori controllo: quando l'assistenza diventa un modello di business

Pochi sistemi di assistenza sociale in Germania hanno registrato un aumento dei costi così drastico negli ultimi dieci anni come l'assistenza a lungo termine. Oggi, chi affida un parente a una casa di cura paga in media 3.245 euro al mese di tasca propria solo per il primo anno, ovvero 261 euro, pari al 9%, in più rispetto a un anno prima. In dieci anni, la spesa totale per l'assistenza a lungo termine in Germania è più che raddoppiata, passando da circa 65 miliardi di euro a quasi 136 miliardi di euro. A prima vista, queste cifre sembrano essere una conseguenza inevitabile dell'invecchiamento della popolazione. Tuttavia, un'analisi più approfondita rivela che questa esplosione dei costi è il risultato di una complessa interazione tra decisioni politiche, fattori strutturali economici e un contesto di mercato sempre più orientato al profitto, in cui gli investitori privati ​​sfruttano deliberatamente le debolezze di un sistema regolamentato ma sottofinanziato.

Perché i prezzi aumentano più velocemente dei salari

La causa immediata del recente aumento dei costi è chiaramente identificabile da un punto di vista legale. Dal settembre 2022, le case di cura sono legalmente obbligate a retribuire il proprio personale secondo i contratti collettivi di lavoro, o almeno al livello previsto da tali contratti. Questa riforma, nota come Fair Wages Act (Legge sui salari equi), è stata concepita esplicitamente da un punto di vista di politica sociale perché, per anni, il personale infermieristico era stato pagato significativamente meno rispetto ai dipendenti ospedalieri. Il divario salariale tra un infermiere professionista in ospedale e uno in una casa di cura si è ridotto dal 25% a solo il 4% tra il 2012 e il 2024, un dato strutturalmente positivo, ma che al contempo ha incrementato enormemente la voce di costo più rilevante per le case di cura: i costi del personale. A ciò si aggiungono l'inflazione generale dei costi energetici, alimentari e dei materiali, nonché l'aumento dei costi di costruzione e manutenzione delle strutture, che vengono in gran parte trasferiti sugli ospiti.

La vera debolezza sistemica, tuttavia, risiede nella struttura stessa dell'assicurazione per l'assistenza a lungo termine. A differenza dell'assicurazione sanitaria, copre solo un importo fisso e limitato dei costi effettivi sostenuti, che peraltro non aumenta automaticamente con l'inflazione o gli aumenti tariffari, ma viene rivisto solo quando il parlamento approva una riforma. L'ultimo adeguamento degli importi delle prestazioni risale a gennaio 2025 con un aumento del 4,5%; non è stato deciso alcun ulteriore aumento per il 2026 e il prossimo non è previsto prima del 2028. Mentre i costi reali delle strutture di assistenza a lungo termine sono quindi in continuo aumento, la quota a carico del fondo assicurativo rimane nominalmente invariata per anni. La differenza tra questi due importi, il cosiddetto ticket unico per struttura, cresce quindi sistematicamente più rapidamente dell'inflazione generale e deve essere sostenuta interamente da chi necessita di assistenza o dall'assistenza sociale.

Quanto spende realmente la Germania per l'assistenza sanitaria?

Il sistema di assicurazione obbligatoria per l'assistenza a lungo termine sta subendo pressioni finanziarie. Solo lo scorso anno, sei milioni di persone hanno beneficiato dell'assicurazione per l'assistenza a lungo termine – il doppio rispetto a dieci anni prima – e la spesa totale ha superato per la prima volta i 70 miliardi di euro. Secondo l'Istituto tedesco per la ricerca economica (DIW), ciò non è dovuto principalmente a effetti demografici, il cui impatto completo si manifesterà solo negli anni 2050, bensì a decisioni politiche. In particolare, l'introduzione nel 2017 di una nuova e più ampia definizione di dipendenza assistenziale ha ampliato significativamente la platea dei beneficiari e facilitato l'accesso alle prestazioni, determinando un aumento dinamico del numero di beneficiari. Sebbene tale ampliamento sia stato giustificato da ragioni professionali e di politica sociale, spiega perché gran parte dell'attuale crisi finanziaria sia autoinflitta e non attribuibile esclusivamente all'invecchiamento della popolazione.

Solo circa una persona su cinque che necessita di assistenza riceve effettivamente cure ospedaliere in una casa di riposo; ciononostante, questo settore, essendo la forma di assistenza più costosa, assorbe già circa 20 miliardi di euro di fondi di assicurazione sanitaria. Per frenare l'aumento della spesa, il governo federale ha persino valutato la possibilità di posticipare l'erogazione dei sussidi per i nuovi residenti nelle case di riposo fino al termine di un periodo di attesa più lungo, anziché erogarli immediatamente – una proposta che, almeno temporaneamente, aumenterebbe le spese a carico dei pazienti. Le previsioni dell'Istituto Scientifico dell'AOK (una delle principali compagnie di assicurazione sanitaria tedesche) indicano che nemmeno l'aumento dei sussidi introdotto nel 2024 e l'adeguamento dinamico delle tariffe attuato nel 2025 riusciranno ad arrestare la tendenza al rialzo. Se le tendenze attuali dovessero proseguire a un ritmo moderato, si prevede che l'onere medio totale a carico dei residenti nelle case di riposo supererà i 1.600 euro al mese entro il 2030, considerando solo le spese di assistenza a carico dei pazienti – escluse le spese di alloggio, vitto e gestione.

Chi si cela davvero dietro le case di riposo?

A questo punto, la domanda iniziale diventa rilevante: chi trae effettivamente vantaggio da questo sviluppo? Il panorama tedesco dell'assistenza a lungo termine è strutturalmente caratterizzato da tre tipologie di fornitori: organizzazioni senza scopo di lucro come Diakonie, Caritas e Arbeiterwohlfahrt, che, con circa il 53% delle strutture, costituiscono ancora il gruppo più numeroso nel settore della degenza ospedaliera; fornitori privati ​​a scopo di lucro, la cui quota è ormai cresciuta al 42%; e fornitori pubblici, che, con meno del 5%, svolgono ormai un ruolo marginale. La quota di operatori privati ​​a scopo di lucro è aumentata costantemente dal 2005, passando da circa il 35% nel 1999 al 42% nel 2015, raggiungendo il livello attuale, mentre la quota di fornitori pubblici è diminuita dall'8,5% a meno del 5% nello stesso periodo. Allo stesso tempo, il mercato si sta concentrando sempre più su pochi grandi fornitori: mentre nel 2013 c'erano in media 1,5 alloggi per azienda, entro il 2030 si prevede che ce ne saranno circa 2,6 per azienda, mentre il numero di fornitori più piccoli e indipendenti è in continua diminuzione.

Particolarmente significativa è la crescente influenza degli investitori finanziari internazionali. Nel 2022, circa il 30% dei posti letto nelle case di cura gestite dai 30 maggiori fornitori tedeschi si trovava in strutture di proprietà o gestite da società di private equity: una quota più che raddoppiata tra il 2010 e il 2020. Dei 30 maggiori operatori, 19 sono ora di proprietà privata e solo 11 sono senza scopo di lucro. L'esempio più eclatante è l'acquisizione, avvenuta nel 2017, del gestore di case di cura Alloheim da parte delle società di private equity Carlyle e Nordic Capital per 1,2 miliardi di dollari, oltre dodici volte il suo utile annuo dell'epoca.

Il modello di business alla base delle acquisizioni

La risposta alla domanda se in questo caso le opportunità creino effettivamente opportunità di profitto, anziché essere semplicemente attività economica, è complessa, ma in definitiva chiara. Le case di riposo sono considerate una classe di attività attraente per gli investitori istituzionali perché i cambiamenti demografici garantiscono una domanda in crescita strutturale e perché gran parte delle entrate è indirettamente assicurata dallo Stato attraverso le entrate fiscali e i contributi previdenziali. Il rendimento netto medio sulle vendite di una struttura con un alto tasso di occupazione si aggira intorno al 3%, ipotizzando un tasso di occupazione di circa il 95%, il che rende l'attività operativa, di per sé, un'impresa moderatamente redditizia. Tuttavia, i fondi di private equity promettono ai loro investitori rendimenti significativamente più elevati, a volte fino al 25% annuo, e li raggiungono non principalmente attraverso la gestione ordinaria, ma tramite strutture finanziarie mirate.

Un meccanismo chiave è il cosiddetto processo di sale-and-leaseback: l'investitore acquista una struttura, compreso l'immobile, per poi rivendere l'edificio e riaffittarlo a lungo termine. Il ricavato della vendita dell'immobile va agli investitori, mentre i conseguenti costi di locazione, spesso gonfiati, vengono trasferiti alla società di assistenza come costi di investimento e successivamente scaricati sui residenti tramite i loro ticket. Un secondo strumento è il finanziamento tramite debito dell'acquisizione stessa: quando Nordic Capital ha acquisito Alloheim, il debito contratto ammontava a più di dieci volte l'utile della società in quel momento ed è stato successivamente trasferito alla catena di assistenza, che paga un interesse di circa il nove percento alla sua società madre. Economicamente parlando, la società di assistenza paga in definitiva il prezzo di acquisto della propria acquisizione, finanziato tramite contributi per l'assistenza, ticket e assistenza sociale.

Ricerca del profitto a scapito della qualità del servizio

Questa architettura finanziaria crea un conflitto strutturale di obiettivi tra l'ottimizzazione aziendale e la qualità dell'assistenza. Sociologi come Stefan Sell dell'Università di Coblenza sottolineano che un'azienda acquisita tramite finanziamento a debito deve prima generare profitti sufficienti a rifinanziare il proprio prezzo di acquisto, il che aumenta significativamente la pressione economica sulle attività operative. In Gran Bretagna, dove i dati pertinenti sono molto più facilmente reperibili, si stima che circa il dieci percento del fatturato delle strutture di assistenza confluisca direttamente nelle tasche degli investitori di private equity: denaro che, di conseguenza, non è più disponibile per il personale, le attrezzature o la qualità dell'assistenza. Anche studi statunitensi hanno documentato tassi di mortalità più elevati nelle case di cura private, sebbene manchino ancora dati affidabili per la Germania. Ciononostante, sono in aumento le segnalazioni di un aumento del carico di lavoro e di un calo della qualità dell'assistenza a seguito di acquisizioni da parte di investitori finanziari. Inoltre, una parte dei profitti generati finisce nei paradisi fiscali tramite strutture societarie internazionali, eludendo così la tassazione nazionale, anche se i ricavi sottostanti provengono prevalentemente dai contributi previdenziali tedeschi e dalle quote di compartecipazione alla spesa sanitaria privata.

Tuttavia, non tutti i fornitori operano secondo questo modello, e un sospetto generalizzato nei confronti degli operatori privati ​​sarebbe ingiusto. Quasi un quarto delle case di cura tedesche era già in perdita nel 2017, come documentato dal Nursing Home Rating Report del RWI Leibniz Institute, a dimostrazione che elevati rendimenti non sono affatto garantiti in tutto il settore. Persino il gruppo Korian, quotato in borsa, ha recentemente distribuito solo circa l'uno per cento del suo fatturato sotto forma di dividendi, corrispondente a un rendimento del prezzo delle azioni del tre-quattro per cento – una cifra ben lontana dalle promesse a doppia cifra di alcuni fondi di private equity. La vera ricerca del profitto, quindi, si concentra meno sull'assistenza infermieristica operativa in sé e più sulle strutture immobiliari e finanziarie che le ruotano attorno.

Perché le organizzazioni non profit sono spesso più costose

È interessante notare che i dati comparativi regionali contraddicono l'assunto diffuso secondo cui i fornitori privati ​​siano generalmente più costosi. In diversi Länder tedeschi, i costi dell'assistenza nelle strutture senza scopo di lucro sono infatti significativamente più elevati rispetto a quelli degli operatori privati. Nel Baden-Württemberg, ad esempio, i fornitori senza scopo di lucro applicano una tariffa media di 1.215 euro per i servizi di assistenza, contro i 739 euro dei fornitori privati; nel Saarland, la differenza è di 1.187 euro contro 827 euro. Questo dato può essere spiegato, tra l'altro, dal fatto che le associazioni di beneficenza spesso pagano secondo gli standard stabiliti dalla Chiesa o dalla contrattazione collettiva, tendono a mantenere un rapporto personale/pazienti più elevato e sono meno soggette alla pura pressione competitiva sui prezzi, poiché possono contare su una clientela fedele e talvolta su finanziamenti istituzionali aggiuntivi. La realtà è quindi più complessa di un semplice confronto tra "senza scopo di lucro = economico" e "privato = costoso", anche se i meccanismi di ritorno sull'investimento degli investitori finanziari internazionali rappresentano un problema qualitativamente diverso rispetto alla determinazione dei prezzi da parte delle tradizionali organizzazioni di beneficenza.

La trappola dei sussidi nel sistema sanitario

Il parallelismo iniziale con i sussidi e le sovvenzioni coglie in modo straordinariamente preciso il nucleo economico del problema. Ovunque i pagamenti governativi o di previdenza sociale garantiscano artificialmente la domanda senza creare un'effettiva concorrenza sui prezzi dal lato dell'offerta, i prezzi tendono a basarsi sul livello dei sussidi disponibili piuttosto che sui costi di produzione effettivi. Nel settore dell'assistenza, questo effetto è ancora più pronunciato perché la domanda di posti nelle strutture di assistenza è strutturalmente anelastica: le persone che necessitano di assistenza e le loro famiglie difficilmente possono evitare l'aumento dei prezzi; non possono semplicemente optare per un fornitore più economico dall'altra parte della città o rinunciare del tutto a un posto in una struttura di assistenza, come sarebbe possibile con altri beni di consumo. Questa combinazione di domanda garantita, limitata pressione competitiva e rimborsi fissi imposti dalla regolamentazione crea proprio l'ambiente in cui i fornitori possono trasferire gli aumenti di prezzo senza temere cali significativi della domanda.

La differenza cruciale rispetto ai tradizionali mercati sovvenzionati risiede nel fatto che, nell'ambito dell'assistenza a lungo termine, i sussidi non scompaiono, ma continuano a crescere strutturalmente, seppur con un certo ritardo rispetto agli effettivi aumenti dei costi. Pertanto, non si assiste a un ritorno a un prezzo di puro mercato, come suggerisce la domanda, bensì a un significativo ritardo nei rimborsi pubblici, mentre i contributi privati ​​colmano il divario nel frattempo. È proprio all'interno di questo divario che si instaura il meccanismo degli investitori finanziari: questi calcolano le proprie aspettative di rendimento non sulla base di un ipotetico prezzo competitivo, bensì sul finanziamento minimo garantito a livello politico attraverso l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine e l'assistenza sociale, integrato dalla consapevolezza che i contributi privati ​​possono essere aumentati quasi indefinitamente a causa della domanda anelastica, purché rimangano al di sotto della soglia di spesa della popolazione e degli enti di welfare comunali.

Differenze regionali come test di stress

La distribuzione ineguale di questo onere in Germania è evidente se si considerano i singoli Länder. Mentre a Brema la spesa a carico del paziente per il primo anno in una casa di cura raggiunge i 3.456 euro, e Amburgo, con 2.942 euro, si colloca anch'essa tra le regioni più care, in Sassonia-Anhalt è significativamente inferiore, attestandosi a 2.443 euro. Queste differenze derivano dalle notevoli variazioni regionali dei livelli salariali, dei costi dei terreni e delle costruzioni, e dalle diverse strutture di erogazione dei servizi, come l'elevata percentuale di operatori privati ​​in Bassa Sassonia e Schleswig-Holstein rispetto alla struttura prevalentemente non profit del Baden-Württemberg, della Baviera e della Renania Settentrionale-Vestfalia. Per i familiari, ciò significa che la scelta del Land o persino della regione può comportare costi aggiuntivi di diverse centinaia di euro al mese, a prescindere dalle specifiche esigenze di assistenza.

Tra fallimento del mercato e responsabilità politica

Nel complesso, è chiaro che l'esplosione dei costi dell'assistenza a lungo termine non è un fenomeno unico con una singola causa, ma piuttosto il risultato di tre dinamiche sovrapposte. In primo luogo, un aumento salariale per gli operatori sanitari, imposto per ragioni politiche e ormai atteso da tempo, che ha incrementato in modo strutturale e permanente i costi operativi. In secondo luogo, un difetto di progettazione normativa nell'assicurazione per l'assistenza a lungo termine, che combina importi massimi di indennizzo, adeguati solo periodicamente, con costi reali crescenti e senza limiti, trasferendo sistematicamente la differenza sulle famiglie private e sull'assistenza sociale. In terzo luogo, la crescente penetrazione nel mercato da parte di investitori finanziari internazionali, che sfruttano deliberatamente proprio questa falla strutturale e la domanda anelastica e garantita per generare rendimenti attraverso strutture immobiliari e di debito che superano di gran lunga i profitti effettivi derivanti dalla gestione delle strutture di assistenza a lungo termine.

Per la valutazione delle politiche economiche, ciò significa che una pura liberalizzazione del mercato, come suggerito dalla tesi iniziale di un declino dei servizi in seguito all'eliminazione dei sussidi, difficilmente funzionerebbe in questo specifico settore. L'assistenza a lungo termine non è un mercato con libera scelta del consumatore e concorrenza di prezzo funzionante, bensì un bisogno primario plasmato da vincoli demografici, in cui i fornitori con potere di mercato possono di fatto fissare i prezzi senza rischiare perdite significative di domanda. Le contromisure efficaci dovrebbero quindi concentrarsi meno sul livello dei sussidi in sé e più sulla trasparenza delle strutture dei costi, in particolare sui pagamenti interni di rendita e interessi da parte delle imprese, nonché sul collegamento più stretto delle prestazioni assicurative per l'assistenza a lungo termine all'andamento effettivo dei costi piuttosto che ai cicli di riforma politica. Senza tali riforme strutturali, la dinamica osservata continuerà: i costi reali e le spese vive aumentano costantemente, mentre una quota crescente dei fondi finanziati tramite contributi previdenziali e pagamenti privati ​​confluisce nei profitti degli investitori internazionali anziché direttamente nell'assistenza alle persone bisognose di assistenza a lungo termine.