Quand les soins s'enrichissent : comment les investisseurs financiers exploitent notre système social – Comment les fonds de capital-investissement engrangent des profits au détriment des personnes âgées

Jusqu'à 3 245 € de paiements supplémentaires : la recherche secrète de rendements dans les maisons de retraite allemandes

Explosion des coûts des soins : la véritable raison que presque personne ne connaît

En Allemagne, la prise en charge de la dépendance représente un fardeau financier de plus en plus lourd, mettant des vies en danger. Les personnes qui doivent s'occuper d'un proche en maison de retraite déboursent aujourd'hui, en moyenne, plus de 3 000 € par mois de leur poche – et ce chiffre ne cesse d'augmenter. On incrimine souvent le vieillissement de la population et la hausse, attendue depuis longtemps, des salaires du personnel soignant. Mais ce n'est que la moitié du problème. Un examen plus approfondi révèle une tendance inquiétante : les déficits de financement systémiques de l'assurance dépendance attirent de plus en plus les investisseurs financiers internationaux. Grâce à des montages immobiliers et d'endettement complexes, les sociétés de capital-investissement tirent des profits considérables d'un système social sous-financé. Ce sont les personnes dépendantes, leurs familles et, en fin de compte, la qualité des soins qui en pâtit. L'analyse qui suit explique pourquoi le marché de la prise en charge de la dépendance est devenu incontrôlable et pourquoi même la suppression des subventions ne résoudrait pas le problème.

Le marché des soins hors de contrôle : quand les soins deviennent un modèle commercial

Peu de systèmes sociaux en Allemagne ont connu une augmentation de coûts aussi spectaculaire ces dix dernières années que les soins de longue durée. Aujourd'hui, les parents qui placent un proche en maison de retraite déboursent en moyenne 3 245 € par mois la première année, soit 261 € de plus (9 %) qu'un an auparavant. En dix ans, les dépenses totales liées aux soins de longue durée en Allemagne ont plus que doublé, passant d'environ 65 milliards d'euros à près de 136 milliards. À première vue, ces chiffres semblent être une conséquence inévitable du vieillissement de la population. Cependant, une analyse plus approfondie révèle que cette explosion des coûts résulte d'une interaction complexe entre décisions politiques, facteurs structurels économiques et un environnement de marché de plus en plus axé sur le profit, où des investisseurs privés exploitent délibérément les faiblesses d'un système réglementé mais sous-financé.

Pourquoi les prix augmentent-ils plus vite que les salaires ?

Le facteur déclencheur immédiat de la récente flambée des coûts est clairement identifiable d'un point de vue juridique. Depuis septembre 2022, les maisons de retraite sont légalement tenues de rémunérer leur personnel conformément aux conventions collectives, ou du moins au niveau de ces conventions. Cette réforme, connue sous le nom de « Fair Wages Act », visait explicitement une cause sociale, car, pendant des années, le personnel infirmier était nettement moins bien payé que les employés hospitaliers. L'écart salarial entre un infirmier professionnel en milieu hospitalier et un infirmier en maison de retraite a diminué de 25 % à seulement 4 % entre 2012 et 2024, ce qui est structurellement positif, mais a simultanément fait exploser le principal poste de dépenses des maisons de retraite : les coûts de personnel. À cela s'ajoutent l'inflation générale des prix de l'énergie, de l'alimentation et des matériaux, ainsi que la hausse des coûts de construction et d'entretien des bâtiments, qui sont également en grande partie répercutés sur les résidents.

La véritable faiblesse systémique réside cependant dans la conception même de l'assurance dépendance. Contrairement à l'assurance maladie, elle ne couvre qu'un montant fixe et plafonné des coûts réels engagés, lequel, de surcroît, n'est pas indexé sur l'inflation ou les hausses de tarifs, mais n'est revalorisé que lors d'une réforme législative. La dernière révision des prestations remonte à janvier 2025, avec une augmentation de 4,5 % ; aucune nouvelle augmentation n'a été décidée pour 2026, et la prochaine n'est pas prévue avant 2028 au plus tôt. Alors que les coûts réels des établissements de soins de longue durée augmentent ainsi continuellement, la part prise en charge par l'assurance dépendance reste nominalement inchangée depuis des années. La différence entre ces deux montants, appelée quote-part forfaitaire spécifique à l'établissement, croît donc systématiquement plus vite que l'inflation générale et doit être entièrement supportée par les personnes nécessitant des soins ou par l'aide sociale.

Combien l'Allemagne dépense-t-elle réellement pour les soins ?

Le système d'assurance dépendance obligatoire est lui-même confronté à des difficultés financières. L'an dernier seulement, six millions de personnes ont bénéficié de prestations d'assurance dépendance – soit deux fois plus qu'il y a dix ans – et les dépenses totales ont dépassé pour la première fois les 70 milliards d'euros. Selon l'Institut allemand de recherche économique (DIW), cette situation n'est pas principalement due à des facteurs démographiques, dont l'impact total ne se fera sentir que dans les années 2050, mais plutôt à des choix politiques. En particulier, l'introduction en 2017 d'une nouvelle définition plus large de la dépendance a considérablement élargi le cercle des personnes éligibles et facilité l'accès aux prestations, entraînant une forte augmentation du nombre de bénéficiaires. Si cet élargissement se justifiait par des considérations professionnelles et de politique sociale, il explique pourquoi une grande partie de la crise de financement actuelle est imputable au système lui-même et non uniquement au vieillissement de la population.

Seule une personne sur cinq environ nécessitant des soins est admise en EHPAD ; pourtant, ce secteur, le plus onéreux, absorbe déjà près de 20 milliards d’euros des caisses d’assurance maladie. Pour freiner cette hausse des dépenses, le gouvernement fédéral a même envisagé de reporter le versement des subventions pour les nouveaux résidents d’EHPAD après une période d’attente plus longue – une proposition qui augmenterait, au moins temporairement, les dépenses à la charge des patients. Les prévisions de l’Institut scientifique de l’AOK (un important organisme d’assurance maladie allemand) montrent que même la hausse des subventions introduite en 2024 et l’ajustement dynamique des taux de prestations mis en œuvre en 2025 ne suffiront pas à enrayer cette tendance. Si les tendances actuelles se maintiennent à un rythme modéré, la charge totale moyenne supportée par les résidents d’EHPAD devrait dépasser 1 600 euros par mois d’ici 2030 pour les seuls frais de soins à leur charge – sans compter l’hébergement, les repas et les coûts d’investissement.

Qui tire réellement les ficelles des maisons de retraite ?

À ce stade, la question initiale se pose : qui bénéficie réellement de cette évolution ? Le paysage allemand des soins de longue durée est structurellement caractérisé par trois types de prestataires : les organisations à but non lucratif telles que Diakonie, Caritas et Arbeiterwohlfahrt, qui, avec environ 53 % des établissements, constituent encore le groupe le plus important du secteur hospitalier ; les prestataires privés à but lucratif, dont la part atteint désormais 42 % ; et les prestataires publics, qui, avec moins de 5 %, ne jouent plus qu'un rôle marginal. La part des opérateurs privés à but lucratif a progressé régulièrement depuis 2005, passant d'environ 35 % en 1999 à 42 % en 2015, pour atteindre son niveau actuel, tandis que la part des prestataires publics a chuté de 8,5 % à moins de 5 % au cours de la même période. Dans le même temps, le marché se concentre de plus en plus sur quelques grands fournisseurs : alors qu’en 2013 on comptait en moyenne 1,5 logement par entreprise, d’ici 2030, il devrait y en avoir environ 2,6 par entreprise, tandis que le nombre de petits fournisseurs indépendants ne cesse de diminuer.

L'influence croissante des investisseurs financiers internationaux est particulièrement révélatrice. En 2022, environ 30 % des places en EHPAD gérées par les 30 plus grands groupes allemands se trouvaient dans des établissements détenus ou gérés par des fonds de capital-investissement – ​​une part qui a plus que doublé entre 2010 et 2020. Parmi ces 30 groupes, 19 sont désormais privés et seulement 11 sont des organismes à but non lucratif. L'exemple le plus frappant est le rachat, en 2017, du groupe Alloheim par les fonds de capital-investissement Carlyle et Nordic Capital pour 1,2 milliard de dollars, soit plus de douze fois son bénéfice annuel de l'époque.

Le modèle économique sous-jacent aux acquisitions

La réponse à la question de savoir si les opportunités créent réellement des opportunités de profit, plutôt qu'une simple activité économique, est nuancée, mais finalement claire. Les maisons de retraite sont considérées comme une classe d'actifs attrayante pour les investisseurs institutionnels car l'évolution démographique garantit une demande structurellement croissante et parce qu'une part importante des revenus est indirectement garantie par l'État via les recettes fiscales et les cotisations de sécurité sociale. Le rendement net moyen des ventes pour un établissement affichant un taux d'occupation élevé est d'environ 3 %, en supposant un taux d'occupation d'environ 95 %, ce qui fait de l'exploitation, en soi, une activité relativement rentable. Cependant, les fonds de capital-investissement promettent à leurs investisseurs des rendements nettement supérieurs, parfois jusqu'à 25 % par an, et les atteignent non pas principalement grâce aux opérations quotidiennes, mais grâce à des montages financiers ciblés.

Un mécanisme clé est le processus de cession-bail : l'investisseur acquiert un établissement, y compris le bâtiment, puis le revend et le loue à long terme. Le produit de la vente du bien immobilier revient aux investisseurs, tandis que les coûts locatifs qui en résultent, souvent majorés, sont répercutés sur la société de soins exploitante en tant que frais d'investissement, puis sur les résidents via leurs participations. Un autre levier est le financement par emprunt de l'acquisition elle-même : lors du rachat d'Alloheim par Nordic Capital, la dette contractée représentait plus de dix fois le bénéfice de l'entreprise à l'époque et a ensuite été transférée à la chaîne de soins, qui verse des intérêts d'environ 9 % à sa société mère. Sur le plan économique, c'est finalement la société de soins qui finance elle-même l'acquisition, grâce aux contributions des résidents, aux participations et aux aides sociales.

La recherche du profit au détriment de la qualité du service

Cette architecture financière crée un conflit d'objectifs structurel entre l'optimisation des performances et la qualité des soins. Des sociologues comme Stefan Sell, de l'Université de Coblence, soulignent qu'une entreprise acquise par financement de la dette doit d'abord générer des profits suffisants pour refinancer son prix d'achat, ce qui accroît considérablement la pression économique sur son exploitation. En Grande-Bretagne, où les données pertinentes sont bien plus facilement accessibles, on estime que 10 % des recettes des établissements de soins sont directement versées aux investisseurs en capital-investissement – ​​des fonds qui, de ce fait, ne sont plus disponibles pour le personnel, l'équipement ou l'amélioration de la qualité des soins. Des études américaines ont également mis en évidence des taux de mortalité plus élevés dans les maisons de retraite privées, bien que les données fiables pour l'Allemagne fassent encore défaut. Néanmoins, les signalements d'une augmentation de la charge de travail et d'une baisse de la qualité des soins suite aux acquisitions par des investisseurs financiers se multiplient. De plus, une partie des bénéfices générés finit dans des paradis fiscaux via des structures d'entreprises internationales, échappant ainsi à l'impôt national, alors même que les recettes sous-jacentes proviennent majoritairement des cotisations de sécurité sociale allemandes et des participations privées.

Cependant, tous les prestataires ne fonctionnent pas selon ce modèle, et il serait injuste de généraliser et de soupçonner les opérateurs privés. Près d'un quart des maisons de retraite allemandes étaient déjà déficitaires en 2017, comme l'indique le rapport d'évaluation des maisons de retraite de l'Institut Leibniz RWI, ce qui démontre que des rendements élevés ne sont en aucun cas garantis dans l'ensemble du secteur. Même le groupe Korian, coté en bourse, n'a récemment distribué qu'environ 1 % de son chiffre d'affaires sous forme de dividendes, ce qui correspond à un rendement du cours de l'action de 3 à 4 % – un chiffre bien loin des promesses à deux chiffres de certains fonds de capital-investissement. La véritable recherche de rentabilité se concentre donc moins sur les soins infirmiers opérationnels eux-mêmes que sur les structures immobilières et financières qui les sous-tendent.

Pourquoi les organisations à but non lucratif sont souvent plus chères

Il est intéressant de noter que les données comparatives régionales contredisent l'idée reçue selon laquelle les prestataires privés seraient généralement plus chers. Dans plusieurs Länder allemands, les coûts liés aux soins dans les établissements à but non lucratif sont en effet nettement supérieurs à ceux des opérateurs privés. Dans le Bade-Wurtemberg, par exemple, les prestataires à but non lucratif facturent en moyenne 1 215 € pour les services de soins, contre 739 € pour les prestataires privés ; en Sarre, la différence est de 1 187 € contre 827 €. Ce constat s'explique notamment par le fait que les associations caritatives appliquent souvent des normes de rémunération conformes aux conventions collectives ou aux barèmes des églises, ont tendance à maintenir des ratios personnel/patients plus élevés et sont moins soumises à la seule pression concurrentielle sur leurs prix grâce à une clientèle fidèle et parfois à des financements institutionnels complémentaires. La réalité est donc plus complexe qu'une simple comparaison entre « à but non lucratif » et « bon marché », et « privé » et « cher », même si les mécanismes de retour sur investissement des investisseurs financiers internationaux constituent un problème qualitativement différent de la tarification des organismes caritatifs traditionnels.

Le piège des subventions dans le système de soins

Le parallèle initial avec les subventions et les aides financières saisit avec une remarquable précision le cœur économique du problème. Lorsque les aides publiques ou sociales garantissent artificiellement la demande sans créer de véritable concurrence sur les prix, ces derniers tendent à être indexés sur le niveau des subventions disponibles plutôt que sur les coûts de production réels. Dans le secteur des soins, cet effet est encore plus marqué car la demande de places en établissement est structurellement inélastique : les personnes ayant besoin de soins et leurs familles peuvent difficilement échapper à la hausse des prix ; elles ne peuvent pas simplement opter pour un prestataire moins cher situé à l’autre bout de la ville ou renoncer complètement à une place, comme cela serait possible pour d’autres biens de consommation. Cette combinaison d’une demande garantie, d’une pression concurrentielle limitée et de remboursements fixes réglementés crée précisément le contexte dans lequel les prestataires peuvent répercuter les hausses de prix sans craindre de baisse significative de la demande.

La différence cruciale avec les marchés subventionnés traditionnels réside dans le fait que, dans le secteur de la dépendance, les subventions ne disparaissent pas mais continuent de croître structurellement, bien qu'avec un certain décalage par rapport à l'augmentation réelle des coûts. Il n'y a donc pas de retour à un prix de marché pur, comme le suggère la question, mais plutôt un décalage important dans le remboursement public, les contributions privées comblant le manque à gagner entre-temps. C'est précisément dans cet écart que se met en place le mécanisme décrit par les investisseurs financiers : ils calculent leurs anticipations de rendement non pas sur la base d'un prix concurrentiel hypothétique, mais sur le financement minimum garanti politiquement par l'assurance dépendance et l'aide sociale, complété par la certitude que les contributions privées peuvent être augmentées presque indéfiniment en raison d'une demande inélastique, tant qu'elles restent inférieures au seuil de tolérance des ménages et des services sociaux municipaux.

Les différences régionales comme test de résistance

La répartition inégale de cette charge en Allemagne est flagrante lorsqu'on examine les Länder. Alors que le coût à la charge du patient pour la première année en maison de retraite atteint 3 456 € à Brême et que Hambourg, avec 2 942 €, figure également parmi les régions les plus chères, il est nettement inférieur en Saxe-Anhalt, à 2 443 €. Ces différences s'expliquent par des niveaux de salaires régionaux très variables, des coûts fonciers et de construction différents, ainsi que par des structures de prestataires distinctes. On observe notamment une proportion particulièrement élevée d'opérateurs privés en Basse-Saxe et au Schleswig-Holstein, comparée à la prédominance des organismes à but non lucratif dans le Bade-Wurtemberg, en Bavière et en Rhénanie-du-Nord-Westphalie. Pour les familles, cela signifie que le choix du Land, voire de la région, peut engendrer des dépenses supplémentaires de plusieurs centaines d'euros par mois, indépendamment des besoins individuels en matière de soins.

Entre défaillance du marché et responsabilité politique

Globalement, il apparaît clairement que l'explosion des coûts des soins de longue durée n'est pas un phénomène isolé ayant une cause unique, mais plutôt le résultat de trois dynamiques imbriquées. Premièrement, une augmentation salariale, attendue depuis longtemps et motivée par des considérations politiques, pour les soignants, qui a structurellement et durablement augmenté les coûts d'exploitation. Deuxièmement, une faille dans la réglementation de l'assurance dépendance, qui combine des prestations plafonnées, ajustées seulement périodiquement, avec des coûts réels non plafonnés et en constante augmentation, et reporte systématiquement la différence sur les ménages et l'aide sociale. Troisièmement, la pénétration croissante du marché par les investisseurs financiers internationaux, qui exploitent délibérément cette faille structurelle et la demande inélastique garantie pour générer des rendements, grâce à des montages immobiliers et financiers, bien supérieurs aux revenus réels des établissements de soins de longue durée.

En matière d'évaluation des politiques économiques, cela signifie qu'une libéralisation pure et simple du marché, telle que suggérée par la thèse initiale d'une baisse des services en cas de suppression des subventions, serait difficilement applicable à ce secteur spécifique. Les soins de longue durée ne constituent pas un marché où le consommateur est libre de choisir et où la concurrence par les prix est effective, mais plutôt un besoin fondamental dicté par des contraintes démographiques, où les prestataires disposant d'un pouvoir de marché peuvent fixer les prix sans risquer de pertes significatives de la demande. Des contre-mesures efficaces devraient donc se concentrer moins sur le niveau des subventions elles-mêmes et davantage sur la transparence des structures de coûts, notamment les loyers et les intérêts internes des entreprises, ainsi que sur un lien plus étroit entre les prestations d'assurance dépendance et l'évolution réelle des coûts, plutôt que sur les cycles de réformes politiques. Sans une telle réforme structurelle, la dynamique observée se poursuivra : les coûts réels et les dépenses à la charge des patients augmentent continuellement, tandis qu'une part croissante des fonds financés par les cotisations de sécurité sociale et les paiements privés alimente les rendements des investisseurs internationaux au lieu d'être directement consacrée aux soins des personnes ayant besoin de soins de longue durée.