Реформа медичного страхування: німці незабаром платитимуть 225 євро, але для сімей у Туреччині та на Балканах все залишається безкоштовним?

Додаткові внески різко зросли: Чому міжнародне право може заблокувати справедливу реформу обов'язкового медичного страхування

Безкоштовно для Туреччини та колишньої Югославії, дорого для нас: правова дилема нової реформи медичного страхування

Німецька система обов'язкового медичного страхування (GKV) бореться з історичним багатомільярдним дефіцитом євро та стрімким зростанням витрат. Щоб запобігти неминучому фінансовому колапсу, на столі стоїть суперечлива пропозиція: мільйони німців незабаром втратять безкоштовне співстрахування для своїх подружжя та натомість будуть змушені платити близько 225 євро на місяць. Але саме тут національні заходи жорсткої економії суперечать міжнародному праву. Угода про соціальне забезпечення з Туреччиною, якій понад 60 років, продовжує гарантувати безкоштовне покриття для утриманців іммігрантів, які залишаються в Туреччині. Хоча фактичні витрати на цю угоду незначні для бюджету GKV, нерівність, що назріває, є політично вибухонебезпечною. Назріває критичне випробування, де гарячі емоції стикаються з суворими фактами – і нагальне питання висить у повітрі: як можна справедливо та стало реформувати німецьку систему охорони здоров'я?

Реформа охорони здоров'я та дилема Туреччини: коли внутрішня політика жорсткої економії суперечить 60-річним міжнародним угодам – і рахунки платить маленький хлопець

Система обов'язкового медичного страхування Німеччини перебуває у глибокій кризі. У 2024 році фонди медичного страхування зафіксували дефіцит у розмірі 6,6 мільярда євро – найрізкіше зростання витрат за три десятиліття. Витрати зростали значно швидше, ніж доходи, понад 8 відсотків, і Федеральна рахункова палата чітко попередила про стійкий структурний дисбаланс. Інститут IGES, проведений на замовлення DAK-Gesundheit, прогнозує на 2027 рік дефіцит близько 11,8 мільярда євро, якщо не будуть впроваджені фундаментальні структурні реформи. Навіть короткостроковий профіцит у розмірі 3,6 мільярда євро, досягнутий 94 фондами медичного страхування за перші дев'ять місяців 2025 року, маскує структурний дисбаланс: при витратах у 0,19 місяця резерви залишалися нижчими за законодавчо обов'язковий мінімальний резерв у розмірі 0,2 місяця витрат.

Середній розмір додаткового внеску з 2015 року зріс майже втричі, збільшившись з 0,9 до 2,5 відсотка. Міністр охорони здоров'я Ніна Варкен (ХДС) наголосила, що досягнуті профіцити не повинні сигналізувати про якесь полегшення, і послалася на короткостроковий пакет заходів, який вже діє до 2026 року. Федеральна рахункова палата однозначно заявила, що без структурних коригувань ставки додаткового внеску можуть зрости до понад 4 відсотків до 2029 року.

66 пропозицій щодо економії коштів та особливо актуальна тема: скасування безкоштовного співстрахування

Щоб закрити нестабільний розрив у фінансуванні, Комісія з фінансування охорони здоров’я, призначена міністром охорони здоров’я Варкеном, представила загалом 66 пропозицій щодо реформ, які, як очікується, дозволять заощадити до 42 мільярдів євро до 2027 року. Одна пропозиція виділяється особливо тим, що вона безпосередньо впливає на мільйони домогосподарств: скасування безкоштовного спільного страхування для подружжя без малолітніх дітей. Згідно з рекомендаціями комісії, подружжя, якого це стосується, у майбутньому повинні будуть сплачувати мінімальний внесок у розмірі близько 225 євро на місяць, розділений на 200 євро на медичне страхування та 25 євро на страхування довгострокового догляду.

З 74,2 мільйона людей, які мають обов'язкове медичне страхування, 15,6 мільйона охоплені безкоштовним медичним страхуванням, переважна більшість з яких – діти. Близько трьох мільйонів дорослих безпосередньо постраждають від запланованої реформи. Винятки стосуватимуться лише подружніх пар з дітьми віком до шести років та домогосподарств з родичами, які перебувають на утриманні та потребують догляду. Асоціації роботодавців оцінюють потенційну економію від скасування безкоштовного співстрахування приблизно в 2,8–3,5 мільярда євро щорічно. Цей захід є політично суперечливим: лідер ХСС Маркус Седер вже категорично відкинув скасування безкоштовного співстрахування для подружжя, назвавши це «абсолютно неправильним сигналом».

Договір економічного дива: історичне коріння німецько-турецької соціальної угоди

Щоб зрозуміти сучасні дебати у всій їх складності, потрібно озирнутися на початок 1960-х років. 30 жовтня 1961 року Федеративна Республіка Німеччина та Туреччина підписали в Бад-Годесберзі угоду про набір працівників, що заклало основу для однієї з найважливіших міграційних історій повоєнної Німеччини. Економічне диво НДР терміново потребувало робочих рук, особливо після того, як будівництво Берлінської стіни в 1961 році різко припинило імміграцію зі Східної Німеччини. До заморожування набору працівників у 1973 році до Західної Німеччини прибуло близько 867 000 турецьких робітників, з яких приблизно 500 000 повернулися до Туреччини.

Спочатку угода про працевлаштування передбачала так званий принцип ротації: запрошені працівники мали повернутися до своїх країн через два роки, а їх замінили нові працівники. Цей принцип швидко виявився ілюзією, оскільки компанії не бажали втрачати своїх кваліфікованих працівників. Як наслідок, принцип ротації було скасовано ще в 1964 році, а возз'єднання сімей було дозволено з того ж року. У відповідь на цю зміну реальності Німеччина та Туреччина уклали в 1964 році більш всеохоплюючу угоду про соціальне забезпечення, яка чітко поширила страхове покриття на членів сімей, що залишаються в Туреччині. Ця угода залишається чинною й сьогодні та є правовою основою нинішньої суперечки.

Як працює угода: одноразові виплати замість окремих рахунків-фактур

Німецько-турецька угода про соціальне забезпечення дозволяє працівникам турецького походження, які застраховані в Німеччині, безкоштовно страхувати членів своїх сімей, які перебувають у Туреччині, через їхнє звичайне сімейне страхування. Розрахунки між страховими компаніями-учасниками здійснюються не в індивідуальному порядку, а за щорічно узгодженими щомісячними фіксованими ставками на сім'ю – незалежно від фактичної кількості членів сім'ї чи фактичного обсягу послуг. Цей розрахунок фіксованої ставки базується на середній вартості життя в країні проживання сім'ї, тобто на рівні цін у Туреччині.

Фінансові наслідки цієї системи є показовими. У 2023 році щомісячна фіксована ставка на сім'ю становила лише 21,06 євро. Для порівняння, середня вартість німецької системи обов'язкового медичного страхування на одну застраховану особу у 2022 році становила близько 310 євро на місяць. Іншими словами, надання медичної допомоги всій родині в Туреччині коштує німецькій системі медичного страхування менше ніж одну п'ятнадцяту від того, що коштує для середньостатистичної застрахованої особи в Німеччині. Ця різниця у вартості не є недоліком конструкції, а навмисним елементом угоди, яка враховує різні рівні цін в обох країнах. Крім того, прямі грошові перекази на приватні рахунки не здійснюються: платежі здійснюються виключно між страховими компаніями-учасниками.

Наш досвід у сфері розвитку бізнесу, продажів та маркетингу в ЄС та Німеччині - Зображення: Xpert.Digital

Галузеві напрямки діяльності: B2B, цифровізація (від штучного інтелекту до XR), машинобудування, логістика, відновлювані джерела енергії та промисловість

Більше інформації тут:

• Експертний бізнес-центр

Тематичний центр, що пропонує аналітичні матеріали та досвід:

• Платформа знань, що охоплює світову та регіональну економіку, інновації та галузеві тенденції
• Збірка аналітичних матеріалів, ідей та довідкової інформації з наших ключових напрямків діяльності
• Місце для експертів та інформації про поточні розробки в бізнесі та технологіях
• Центр для компаній, які шукають інформацію про ринки, цифровізацію та галузеві інновації

Крихітні суми, величезне обурення: Фіскальна класифікація платежів Туреччини

Будь-хто, хто стежить за публічними дебатами, може легко скластися враження, що платежі до Туреччини є значним фактором фінансової кризи обов'язкового медичного страхування (GKV). Погляд на тверезі дані об'єднаної організації GKV значно проливає цю картину в перспективі. У 2022 році до Туреччини надійшло близько 13,1 мільйона євро, а у 2023 році ця цифра становила 13,4 мільйона євро. За той самий період загальні витрати GKV становили понад 300 мільярдів євро. Таким чином, частка платежів до Туреччини в загальних витратах GKV становить менше 0,005 відсотка.

Слід зазначити, що між 2020 і 2023 роками іммігрантським сім'ям у кількох країнах було виплачено загалом близько 90 мільйонів євро – окрім Туреччини, також сім'ям у Боснії та Герцеговині, Чорногорії, Сербії та Північній Македонії. Частка витрат для всієї зони ЄС та ЄЕЗ у витратах на виплати, що відповідають вимогам системи обов'язкового медичного страхування (GKV), у 2024 році становила лише близько 0,24 відсотка. Ці цифри чітко демонструють, що будь-хто, хто представляє скасування угоди про соціальне забезпечення як значний внесок у вирішення фінансової кризи GKV, не проводить здорової фіскальної політики, а радше апелює до емоцій.

Юридичний вузол: Чому національні реформи можуть зазнати невдачі через міжнародні угоди

Саме тут і полягає справжня політична та правова дилема. Запланована реформа стосується виключно безкоштовного співстрахування згідно з національним законодавством Німеччини. З іншого боку, німецько-турецька угода про соціальне забезпечення є міжнародним договором, який не може бути скасований односторонньою зміною внутрішнього законодавства. Національна асоціація фондів державного медичного страхування (GKV-Spitzenverband) у своєму документі з висловленням позиції чітко заявила, що наразі це лише рекомендація Фінансової комісії з питань охорони здоров'я, і ​​що держава не може впливати на структуру виплат для осіб, застрахованих за кордоном згідно з угодами.

Дослідницькі служби німецького Бундестагу у своєму звіті однозначно визначили, що сімейне медичне страхування для родичів, які проживають у Туреччині, є таким же безкоштовним, як і для членів сім'ї, які проживають у Німеччині. Те саме стосується держав-наступниць Югославії, з якими Німеччина також має угоду про соціальне забезпечення від 1968 року, яка продовжує застосовуватися до Боснії та Герцеговини, Чорногорії, Сербії, Північної Македонії, Хорватії та Словенії після розпаду Югославії. Таким чином, реформа національного законодавства створить дворівневу правову систему: кваліфікований німецький працівник з непрацюючим чоловіком/дружиною платитиме 225 євро на місяць з певної дати, тоді як колега турецького походження продовжуватиме мати свою сім'ю в Анатолії повністю безкоштовно застрахованою – доки угоди не будуть переглянуті.

Питання структурної справедливості: нерівне ставлення чи історично обґрунтована диференціація?

Ця потенційна нерівність лежить в основі політичного конфлікту. Однак, більш об'єктивний погляд розкриває дві різні перспективи. З одного боку, це регулювання виникло в певному історичному контексті: гастарбайтери 1960-х років були залучені до роботи з положеннями соціального забезпечення для своїх сімей на батьківщині, оскільки постійне проживання, а отже, і возз'єднання сімей, спочатку явно не заохочувалися. Угода слугувала компенсацією за обмеження на возз'єднання сімей на той час. З іншого боку, суспільна реальність докорінно змінилася: нащадки гастарбайтерів давно стали частиною німецького суспільства, і нові покоління іммігрантів стикаються з іншими обставинами.

Дискусія ускладнюється тим фактом, що в публічному дискурсі часто зображується спотворена картина. Неодноразово поширюється наратив про неконтрольований доступ до німецької системи охорони здоров'я або твердження про те, що кілька дружин можуть бути спільно застраховані. Обидва є фактично невірними: Туреччина визнає моногамію виключно з 1926 року, а виплати надаються виключно у вигляді натуральної допомоги через турецьку систему соціального забезпечення, а не у вигляді прямих виплат окремим особам. Рівень витрат відповідає значно нижчому турецькому рівню цін, тому фактичне навантаження на німецьку систему обов'язкового медичного страхування залишається незначним.

Погляд на повсякденне життя: що означає 225 євро для людей з низьким рівнем доходу

Той, хто оцінює цей конфлікт виключно за допомогою макроекономічних показників, втрачає вирішальну перспективу: перспективу окремої людини. Для сім'ї з рівнем доходу нижче середнього, наприклад, продавчині, працівнику складу чи доглядальниці, 225 євро на місяць – це не абстрактна цифра, а відчутне скорочення домашнього бюджету. Це відповідає значній частині витрат на харчування, повному місячному рахунку за електроенергію та опалення або кишеньковим грошам на дітей на кілька тижнів. Ця сім'я не зрозуміє, чому їхнє співстрахування має обкладатися внесками, тоді як їхній сусід – з такою ж ставкою внесків і потенційно таким самим доходом – може продовжувати страхувати свою сім'ю в іншій країні безкоштовно. Той факт, що таке нерівне ставлення є юридично пояснимим і фінансово незначним, не змінює його емоційного та соціального впливу. Почуття справедливості створюється не в управлінні статистики, а за кухонним столом. Якщо уряд активно не вирішує цю суперечність або принаймні відкрито не пояснює її, це підриває довіру саме тих людей, які щодня підтримують систему обов'язкового медичного страхування своїми внесками. Соціальний мир у суспільстві не ґрунтується виключно на макроекономічній раціональності – він вимагає відчуття, що однакові правила застосовуються до всіх. Якщо це відчуття постійно порушується, виникають розбіжності, які виходять далеко за межі політики охорони здоров'я.

Структурна проблема зустрічається із символічною політикою: що розкриває дискусія про систему

Інтенсивність громадської уваги, зосередженої на виплатах Туреччині, які становлять менше ніж стотисячну частину загальних витрат на обов'язкове медичне страхування (SHI), є симптоматичною. Вона демонструє, як легко фінансово незначні, але емоційно заряджені питання можуть затьмарити фактичні дебати щодо реформ. Структурна проблема системи SHI принципово відрізняється: витрати постійно зростають швидше, ніж доходи, що є наслідком демографічних змін, прогресу в медичних технологіях, зростання витрат на сестринський догляд та дедалі складнішого стаціонарного лікування. Дефіцит фінансування, який до 2030 року може досягти 47 мільярдів євро, не може бути усунений шляхом розірвання угод про соціальне забезпечення.

Тим не менш, було б політично нерозумно просто ігнорувати питання справедливості. Якщо безкоштовне співстрахування для подружжя, яке проживає в межах країни, буде скасовано, неминуче виникне асиметрія між національним законодавством та чинним міжнародним правом. Ця асиметрія юридично пояснима, але політично вона потребує пояснення. Федеральний уряд та його партнери по коаліції не матимуть іншого вибору, окрім як або внести зміни до угод шляхом дипломатичних переговорів, або прозоро повідомити, чому історично встановлені міжнародні зобов'язання залишаються чинними навіть за зміни національного законодавства. Обидва вимагають політичної мужності та здорового глузду – двох якостей, які рідко зустрічаються в дебатах, де домінують соціальні мережі та цикли обурення.

Перспектива реформи: Як можна вирішити суперечність?

З економічної точки зору можливі кілька рішень, хоча вони мають різні часові рамки та політичну складність. У короткостроковій перспективі потрібна чіткіша комунікація: уряд Німеччини повинен проактивно продемонструвати, що платежі Туреччині є фінансово незначними, а угоди одночасно пропонують значні переваги громадянам Німеччини за кордоном – туристам, експатріантам та відрядженим працівникам. У середньостроковій перспективі доцільно було б переглянути угоду, щоб адаптувати її до змінених економічних та соціальних реалій. Слід враховувати, що рівень цін у Туреччині зріс з 1960-х років, і що щомісячну систему фіксованих платежів можна модернізувати.

Однак у довгостроковій перспективі справжня проблема є структурною: фінансування обов'язкового медичного страхування має бути фундаментально реформовано, щоб назавжди збалансувати зростання витрат зі стагнацією доходів. Фінансова комісія надала важливий поштовх своїми 66 пропозиціями. Ключові питання, такі як фінансування одержувачів базового доходу, структура відшкодування витрат лікарням та ефективність надання послуг, пропонують потенційну економію в кілька мільярдів євро щорічно. Для порівняння, дебати щодо Туреччини – це не що інше, як відволікаюча тактика, яка, хоча й апелює до зрозумілих почуттів справедливості, не пропонує суттєвого вирішення реальних проблем, з якими стикається німецька система охорони здоров'я.

Справжнім випробуванням для коаліції буде те, чи зможе вона відокремити змістовний рівень від символічного: з одного боку, впровадити структурно життєздатну фінансову реформу, а з іншого боку, переоцінити старі міжнародно-правові зобов'язання в сучасному контексті, не розпалюючи старі образи та не створюючи нових соціальних потрясінь.