Коли турбота робить вас багатим: Як фінансові інвестори експлуатують нашу соціальну систему – Як фонди прямих інвестицій отримують прибуток за рахунок людей похилого віку

До 3245 євро додаткових платежів: таємне прагнення до повернення коштів у німецьких будинках для людей похилого віку

Стрімке зростання вартості догляду: справжня причина, яку майже ніхто не знає

Довгостроковий догляд у Німеччині дедалі більше стає фінансовим тягарем, що загрожує життю. Ті, хто сьогодні доводиться доглядати за родичем у будинку для людей похилого віку, платять у середньому понад 3000 євро на місяць зі своєї кишені – і ця цифра різко зростає. У цьому часто звинувачують старіюче населення та давно назріле підвищення заробітної плати медсестер. Але це лише половина історії. Прискіпливіший погляд за лаштунки виявляє тривожну тенденцію: системні прогалини у фінансуванні страхування довгострокового догляду дедалі більше приваблюють міжнародних фінансових інвесторів. Через складні структури нерухомості та боргів, приватні інвестиційні компанії вичавлюють високу прибутковість з недофінансованої соціальної системи. Страждають люди, які потребують догляду, їхні сім'ї та, зрештою, сама якість догляду. Наступний аналіз показує, чому ринок довгострокового догляду вийшов з-під контролю і чому навіть скасування субсидій не вирішить проблему.

Ринок догляду вийшов з-під контролю: коли догляд стає бізнес-моделлю

Мало які соціальні системи в Німеччині зазнали такого різкого зростання витрат за останні десять років, як довгостроковий догляд. Сьогодні ті, хто розміщує родича в будинку для людей похилого віку, сплачують в середньому 3245 євро на місяць з власної кишені лише за перший рік – на 261 євро, або на дев'ять відсотків, більше, ніж лише роком раніше. Протягом десяти років загальні витрати на довгостроковий догляд у Німеччині зросли більш ніж удвічі, зросли з приблизно 65 мільярдів євро до майже 136 мільярдів євро. На перший погляд, ці цифри здаються неминучим наслідком старіння суспільства. Однак, якщо придивитися уважніше, то виявляється, що цей вибух витрат є результатом складної взаємодії політичних рішень, економічних структурних факторів та ринкового середовища, що дедалі більше орієнтується на прибуток, в якому приватні інвестори навмисно використовують слабкі сторони регульованої, але недостатньо фінансованої системи.

Чому ціни зростають швидше, ніж заробітна плата

Безпосередній пусковий механізм нещодавнього зростання витрат чітко визначений з юридичної точки зору. З вересня 2022 року будинки для людей похилого віку юридично зобов'язані виплачувати зарплату своїм працівникам відповідно до колективних договорів або принаймні на рівні цих договорів. Ця реформа, відома як Закон про справедливу оплату праці, була чітко задумана з точки зору соціальної політики, оскільки протягом багатьох років медсестринському персоналу платили значно менше, ніж працівникам лікарень. Різниця в заробітній платі між професійною медсестрою в лікарні та медсестрою в будинку для людей похилого віку скоротилася з 25 відсотків до лише чотирьох відсотків між 2012 і 2024 роками, що є структурно позитивним, але водночас значно збільшило найбільшу складову витрат для будинків для людей похилого віку: витрати на персонал. До цього додається загальна інфляція витрат на енергоносії, продукти харчування та матеріали, а також збільшення витрат на будівництво та обслуговування приміщень будинків для людей похилого віку, які також значною мірою перекладаються на мешканців.

Однак справжня системна слабкість полягає в самій структурі страхування довгострокового догляду. На відміну від медичного страхування, воно покриває лише обмежену фіксовану суму фактично понесених витрат, яка, до того ж, не збільшується автоматично з інфляцією чи підвищенням тарифів, а підвищується лише тоді, коли законодавчий орган впроваджує реформу. Останнє коригування розмірів виплат відбулося в січні 2025 року зі збільшенням на 4,5 відсотка; подальше збільшення не було прийнято на 2026 рік, а наступне заплановано не раніше 2028 року. Хоча реальні витрати на установи довгострокового догляду таким чином постійно зростають, частка страхового фонду залишається номінально незмінною протягом багатьох років. Різниця між цими двома сумами, так звана єдина співоплата, що стосується конкретного закладу, тому систематично зростає швидше, ніж загальна інфляція, і її повинні повністю покривати ті, хто потребує догляду, або соціальна допомога.

Скільки насправді Німеччина витрачає на догляд

Сама система обов'язкового страхування довгострокового догляду одночасно зазнає фінансового тиску. Тільки минулого року шість мільйонів людей отримали допомогу від страхування довгострокового догляду – вдвічі більше, ніж десять років тому – а загальні витрати вперше перевищили 70 мільярдів євро. За даними Німецького інституту економічних досліджень (DIW), це пов'язано не головним чином з демографічними наслідками, повний вплив яких стане очевидним лише у 2050-х роках, а радше з політичними рішеннями. Зокрема, запровадження нового, ширшого визначення залежності від догляду у 2017 році значно розширило коло осіб, які мають на це право, та полегшило доступ до допомоги, що призвело до динамічного зростання кількості бенефіціарів. Хоча це розширення було виправдане з професійних та соціально-політичних міркувань, воно пояснює, чому значна частина нинішньої фінансової кризи є самоспричиненою, а не виключно через старіння суспільства.

Лише приблизно кожна п'ята людина, яка потребує догляду, фактично отримує стаціонарну допомогу в будинку для людей похилого віку; проте цей сектор, як найдорожча форма догляду, вже споживає близько 20 мільярдів євро витрат фондів медичного страхування. Щоб стримати тенденцію до зростання витрат, федеральний уряд навіть розглядав можливість відтермінування виплати субсидій для нових мешканців будинків для людей похилого віку до закінчення тривалішого періоду очікування, а не негайно – пропозиція, яка принаймні тимчасово збільшила б витрати з власної кишені. Прогнози Наукового інституту AOK (великого німецького постачальника медичного страхування) показують, що навіть збільшення субсидій, запроваджене у 2024 році, та динамічне коригування ставок виплат, запроваджене у 2025 році, не зупинять тенденцію до зростання. Якщо поточні тенденції збережуться помірними темпами, очікується, що середнє загальне навантаження на мешканців будинків для людей похилого віку зросте до понад 1600 євро на місяць до 2030 року лише за витрати на догляд з власної кишені – без урахування витрат на проживання, харчування та інвестицій.

Хто насправді стоїть за будинками для людей похилого віку

На цьому етапі виникає початкове питання: хто насправді виграє від цього розвитку? Німецький ландшафт довгострокового догляду структурно характеризується трьома типами постачальників: некомерційні організації, такі як Diakonie, Caritas та Arbeiterwohlfahrt, які, маючи близько 53 відсотків установ, досі становлять найбільшу групу в стаціонарному секторі; приватні комерційні постачальники, частка яких зараз зросла до 42 відсотків; та державні постачальники, які, маючи менше п'яти відсотків, майже не відіграють жодної ролі. Частка приватних, орієнтованих на прибуток операторів постійно зростає з 2005 року, приблизно з 35 відсотків у 1999 році до 42 відсотків у 2015 році, досягнувши свого нинішнього рівня, тоді як частка державних постачальників за той самий період впала з 8,5 відсотка до менш ніж п'яти відсотків. Водночас ринок дедалі більше концентрується на кількох великих постачальниках: якщо у 2013 році на одну компанію припадало в середньому 1,5 будинки, то до 2030 року на одну компанію має припадати близько 2,6 будинків, тоді як кількість менших, незалежних постачальників постійно скорочується.

Особливо показовим є зростання впливу міжнародних фінансових інвесторів. У 2022 році близько 30 відсотків місць у будинках для людей похилого віку, якими керували 30 найбільших німецьких постачальників послуг у будинках для людей похилого віку, знаходилися в закладах, що належать або управляються приватними інвестиційними компаніями – ця частка зросла більш ніж удвічі між 2010 і 2020 роками. З 30 найбільших операторів 19 зараз перебувають у приватній власності, і лише 11 є некомерційними. Найяскравішим прикладом є придбання у 2017 році оператора будинків для людей похилого віку Alloheim приватними інвестиційними компаніями Carlyle та Nordic Capital за 1,2 мільярда доларів, що більш ніж у дванадцять разів перевищує його річний прибуток на той час.

Бізнес-модель, що лежить в основі придбань

Відповідь на питання, чи справді можливості створюють тут можливості для отримання прибутку, а не просто економічну діяльність, є нюансованою, але зрештою очевидною. Будинки для людей похилого віку вважаються привабливим класом активів для інституційних інвесторів, оскільки демографічні зміни гарантують структурно зростаючий попит, а також тому, що значна частина доходів опосередковано забезпечується державою через податкові надходження та внески на соціальне страхування. Середня чиста рентабельність продажів для добре заселеного будинку становить близько трьох відсотків, за умови рівня заповнюваності приблизно 95 відсотків, що робить операційний бізнес сам по собі досить помірно прибутковим підприємством. Однак фонди прямих інвестицій обіцяють своїм інвесторам значно вищу прибутковість, іноді до 25 відсотків на рік, і досягають її не переважно завдяки щоденній діяльності, а завдяки цілеспрямованим фінансовим структурам.

Ключовим механізмом є так званий процес продажу з подальшою орендою: інвестор купує об'єкт разом із нерухомістю, потім продає будівлю та здає її в довгострокову оренду. Кошти від продажу нерухомості надходять інвесторам, тоді як результуючі, часто завищені, витрати на оренду передаються операційній компанії з догляду як інвестиційні витрати, а згодом передаються мешканцям через їхні співплати. Другим важелем є боргове фінансування самого придбання: коли Nordic Capital купила Alloheim, борг, що виник, більш ніж у десять разів перевищував прибуток компанії на той час, і згодом був переданий до ланцюга догляду, який виплачує відсотки у розмірі близько дев'яти відсотків своїй материнській компанії. З економічної точки зору, компанія з догляду зрештою сплачує ціну покупки за своє придбання, що фінансується за рахунок внесків на догляд, співплатежів та соціальної допомоги.

Прагнення до прибутку за рахунок якості послуг

Така фінансова архітектура створює структурний конфлікт цілей між оптимізацією бізнесу та якістю медичного обслуговування. Соціальні вчені, такі як Стефан Селл з Університету Кобленца, зазначають, що компанія, придбана за рахунок боргового фінансування, повинна спочатку отримати достатній прибуток для рефінансування власної ціни покупки, що значно збільшує економічний тиск на операції. У Великій Британії, де відповідні дані набагато легше доступні, приблизно десять відсотків доходів від установ догляду надходять безпосередньо до приватних інвесторів – гроші, які, отже, більше не доступні для персоналу, обладнання чи якості медичного обслуговування. Дослідження в США також задокументували вищі показники смертності в приватних будинках для людей похилого віку, хоча достовірних даних для Німеччини все ще бракує. Тим не менш, повідомлень про збільшення робочого навантаження та зниження якості медичного обслуговування після придбань фінансовими інвесторами стає все більше. Крім того, частина отриманого прибутку потрапляє в податкові гавані через міжнародні корпоративні структури, таким чином уникаючи внутрішнього оподаткування, навіть якщо основні доходи походять переважно з німецьких внесків на соціальне страхування та приватних доплат.

Однак не всі постачальники працюють за цією схемою, і загальна підозра щодо приватних операторів була б несправедливою. Майже чверть німецьких будинків для людей похилого віку вже працювали зі збитками у 2017 році, як задокументовано у Звіті про рейтинг будинків для людей похилого віку Інституту RWI Leibniz, що демонструє, що висока прибутковість жодним чином не гарантована в усій галузі. Навіть публічна Korian Group нещодавно розподілила лише близько одного відсотка свого доходу як дивіденди, що відповідає прибутковості акцій у розмірі трьох-чотирьох відсотків – цифра, далека від двозначних обіцянок деяких фондів прямих інвестицій. Тому справжнє прагнення до прибутковості зосереджується не стільки на самому операційному догляді за хворими, скільки на нерухомості та структурах фінансування, побудованих навколо нього.

Чому некомерційні організації часто дорожчі

Цікаво, що регіональні порівняльні дані суперечать поширеному припущенню, що приватні постачальники послуг, як правило, дорожчі. У кількох німецьких землях витрати на догляд у некомерційних установах справді значно вищі, ніж у приватних операторів. Наприклад, у Баден-Вюртемберзі некомерційні постачальники послуг стягують в середньому 1215 євро за послуги, пов'язані з доглядом, порівняно з 739 євро для приватних постачальників; у Саарланді різниця становить 1187 євро проти 827 євро. Цей висновок можна пояснити, серед іншого, тим фактом, що асоціації соціального забезпечення часто платять відповідно до церковних або колективних переговорних стандартів, як правило, підтримують вищі коефіцієнти укомплектованості персоналом і менше піддаються чисто конкурентному тиску у своєму ціноутворенні, оскільки мають лояльну клієнтську базу, а іноді й додаткове інституційне фінансування. Тому реальність є складнішою, ніж просте порівняння «некомерційне – дешеве», а «приватне – дороге», навіть якщо механізми повернення інвестицій міжнародних фінансових інвесторів представляють якісно іншу проблему, ніж ціноутворення традиційних організацій соціального забезпечення.

Пастка субсидій у системі охорони здоров'я

Початкова паралель із субсидіями та грантами надзвичайно точно відображає економічну суть проблеми. Там, де державні виплати або виплати соціального забезпечення штучно підтримують попит, не створюючи ефективної цінової конкуренції з боку пропозиції, ціни, як правило, базуються на рівні доступних субсидій, а не на фактичних виробничих витратах. У секторі догляду цей ефект ще більш виражений, оскільки попит на місця для догляду є структурно нееластичним: люди, які потребують догляду, та їхні сім'ї навряд чи можуть уникнути зростання цін; вони не можуть просто обрати дешевшого постачальника послуг на іншому кінці міста або взагалі відмовитися від місця для догляду, як це було б можливо з іншими споживчими товарами. Таке поєднання гарантованого попиту, обмеженого конкурентного тиску та регуляторних фіксованих відшкодувань створює саме те середовище, в якому постачальники можуть переносити зростання цін на інших, не боячись значного падіння попиту.

Однак, ключова відмінність від традиційних субсидованих ринків полягає в тому, що в довгостроковому догляді субсидії не зникають, а продовжують структурно зростати, хоча й із затримкою в часі порівняно з фактичним зростанням витрат. Таким чином, повернення до чистої ринкової ціни не відбувається, як випливає з питання, а радше відбувається значне затримка у державному відшкодуванні, тоді як приватні внески тим часом заповнюють прогалину. Саме в межах цієї прогалини встановлюється описаний механізм фінансових інвесторів: вони розраховують свої очікування щодо прибутковості не на основі гіпотетичної конкурентної ціни, а на основі політично гарантованого мінімального фінансування через страхування довгострокового догляду та соціальну допомогу, доповненого знанням того, що приватні внески можуть збільшуватися майже нескінченно через нееластичний попит, доки вони залишаються нижчими за больовий поріг платоспроможності населення та муніципальних постачальників соціального забезпечення.

Регіональні відмінності як стрес-тест

Нерівномірний розподіл цього тягаря по всій Німеччині очевидний, якщо подивитися на федеральні землі. Хоча витрати на перший рік у будинку для літніх людей у ​​Бремені сягають 3456 євро, а Гамбург, де ціна становить 2942 євро, також є одним із найдорожчих регіонів, у Саксонії-Ангальт вони значно нижчі — 2443 євро. Ці відмінності зумовлені значними відмінностями в регіональному рівні заробітної плати, вартості землі та будівництва, а також різними структурами постачальників послуг, такими як особливо висока частка приватних операторів у Нижній Саксонії та Шлезвіг-Гольштейні порівняно з переважно некомерційною структурою в Баден-Вюртемберзі, Баварії та Північному Рейні-Вестфалії. Для членів сім'ї це означає, що вибір федеральної землі чи навіть регіону може призвести до додаткових витрат на кілька сотень євро на місяць, незалежно від індивідуальних потреб у догляді.

Між ринковим провалом та політичною відповідальністю

Загалом очевидно, що вибухове зростання витрат на довгостроковий догляд не є окремим явищем з однією причиною, а радше результатом трьох перекриваючихся динамік. По-перше, політично обумовлене, назріле підвищення заробітної плати працівників догляду, яке структурно та постійно збільшує експлуатаційні витрати. По-друге, недолік регуляторної структури страхування довгострокового догляду, який поєднує обмежені суми виплат, що коригуються лише періодично, з необмеженими, зростаючими реальними витратами та систематично перекладає різницю на приватні домогосподарства та соціальну допомогу. По-третє, зростаюче проникнення на ринок міжнародних фінансових інвесторів, які навмисно використовують саме цей структурний розрив та гарантований, нееластичний попит для отримання доходів за рахунок нерухомості та боргових структур, які значно перевищують те, що дає фактична діяльність установ довгострокового догляду.

Для оцінки економічної політики це означає, що чиста лібералізація ринку, як це передбачає початкова теза про зниження рівня послуг після скасування субсидій, навряд чи спрацює в цьому конкретному секторі. Довгостроковий догляд – це не ринок із вільним вибором споживачів та функціонуючою ціновою конкуренцією, а радше базова потреба, сформована демографічними обмеженнями, на якій постачальники послуг з ринковою владою можуть ефективно встановлювати ціни, не ризикуючи значними втратами попиту. Тому ефективні контрзаходи повинні бути зосереджені менше на рівні самих субсидій і більше на прозорості структури витрат, зокрема внутрішньокорпоративної орендної плати та відсоткових платежів, а також на тіснішому зв'язку виплат страхування довгострокового догляду з фактичною динамікою витрат, а не з циклами політичних реформ. Без такої структурної реформи спостережувана динаміка продовжуватиметься: реальні витрати та витрати з власної кишені постійно зростають, тоді як зростаюча частина коштів, що фінансуються за рахунок внесків на соціальне забезпечення та приватних платежів, спрямовується на прибутки міжнародних інвесторів, а не безпосередньо на догляд за людьми, які потребують довгострокового догляду.