Германия тратит на здравоохранение гораздо больше средств, но Сингапур добивается лучших результатов

Проблема здравоохранения в Германии: высокие затраты, но слишком мало измеримой пользы

Германия инвестирует в здравоохранение больше, чем почти любая другая страна, но одних высоких расходов недостаточно для достижения лучших результатов. В Сингапуре более высокая ожидаемая продолжительность жизни, и при этом страна тратит на здравоохранение значительно меньше средств по отношению к своему экономическому объему. Это сравнение поднимает важный вопрос: как мы можем добиться улучшения здоровья, используя имеющиеся ресурсы?

Однако решение заключается не просто в том, чтобы попросить пациентов платить больше или принять сингапурскую модель без изменений. Сингапур сочетает личные сбережения со страховым покрытием, государственными субсидиями и финансовой поддержкой для тех, кто в ней нуждается. Поэтому решающим фактором является не какой-то один элемент, а взаимодействие финансирования, предоставления услуг и управления.

Для Германии вопрос заключается не столько в том, следует ли выделять больше или меньше финансирования на систему здравоохранения, сколько в том, приводят ли выделенные ресурсы к улучшению результатов лечения, обеспечению надежного доступа к медицинской помощи и эффективной профилактике. Сравнение с Сингапуром не дает простого плана действий, но позволяет получить важные сведения о том, как лучше сочетать ответственность, солидарность и эффективность.

Германия и Сингапур в сравнении по показателям здоровья: почему больше денег не всегда приводит к улучшению здоровья

Дорогостоящее здравоохранение, плохое управление: проблему здравоохранения в Германии нельзя решить простым повышением страховых взносов

Германия тратит значительную часть своего экономического производства на здравоохранение. В Сингапуре же наблюдается более высокая продолжительность жизни при значительно меньших расходах. Этот контраст поднимает ключевой вопрос в политике здравоохранения: какой вклад в улучшение здоровья вносит каждый дополнительный потраченный евро?

Очевидный ответ, что успех Сингапура в первую очередь основан на большей личной ответственности, несостоятелен. Город-государство сочетает в себе обязательные сбережения на здравоохранение, всеобщее базовое страхование для смягчения высоких затрат на лечение и расходов из собственного кармана, а также государственную поддержку. Эта модель не является ни чисто рыночной системой, ни системой, где каждый несет свои собственные риски. Ее уникальность заключается скорее в скоординированном сочетании различных финансовых и регуляторных инструментов.

Поэтому для Германии простое принятие сингапурской системы без изменений не является критически важным. Интересно то, какие из ее принципов могли бы способствовать лучшей координации медицинской помощи, повышению прозрачности затрат и предотвращению предотвратимых заболеваний. С экономической точки зрения, Германии необходима большая подотчетность за результаты на всех уровнях. Это включает в себя как застрахованных лиц, так и фонды медицинского страхования, медицинские учреждения, политиков и органы государственного управления.

Разница в расходах велика, но для сравнения необходим единый критерий

Расходы на здравоохранение в Германии в 2024 году составили 538,2 млрд евро. Это соответствует 6444 евро на душу населения и 12,4% валового внутреннего продукта. По сравнению с 2023 годом расходы увеличились на 37,9 млрд евро, или на 7,6%. С учетом инфляции рост составил 3,9%. Это означает, что увеличение не было обусловлено исключительно инфляцией: даже с учетом динамики цен, на здравоохранение было выделено больше ресурсов.

Доля расходов на здравоохранение в экономическом объеме Сингапура значительно ниже. Однако часто упоминаемая цифра около 5,5 процента не должна рассматриваться как фиксированная величина. Этот показатель колеблется в зависимости от отчетного года, исключительных расходов на здравоохранение и экономических показателей. В обзоре политики здравоохранения за 2026 год доля расходов на здравоохранение в общем объеме расходов Сингапура была оценена менее чем в пять процентов. В нем также подчеркивалось, что примерно половина национальных расходов на здравоохранение финансируется за счет налоговых поступлений и государственных субсидий.

Уже одна эта классификация меняет интерпретацию. Сингапур не является дешевым государством, потому что оно играет минимальную роль в здравоохранении. Скорее, оно финансирует и контролирует значительные части системы, в то время как другие расходы покрываются за счет обязательных сбережений, страхования и прямых платежей.

Сравнение приблизительно 4500 долларов США на душу населения в Сингапуре и 9000 долларов США в Германии также недостаточно надежно без дополнительной информации. Необходимо уточнить, подразумеваются ли номинальные долларовые показатели или скорректированные по паритету покупательной способности (ППС) международные долларовые показатели, какой год рассматривается и какие компоненты расходов включены. По оценкам ОЭСР, скорректированные по ППС расходы Германии на здравоохранение на 2024 год составили приблизительно от 9300 до 10000 долларов США на душу населения в группе стран. Эти цифры не могут быть напрямую сопоставлены с номинальной долларовой суммой из другого статистического источника.

Утверждение о том, что Германия тратит примерно вдвое больше, описывает правдоподобный порядок величины разницы, но не является универсально достоверным показателем. Точный анализ эффективности должен сравнивать расходы, используя одну и ту же методологию, за один и тот же год и с максимально единообразными определениями. В противном случае, кажущиеся точными зависимости будут наблюдаться, но их значимость будет меньше, чем показывают цифры.

Преимущество Сингапура по продолжительности жизни реально, но это пока не объясняет его причины

Наблюдается существенная разница в ожидаемой продолжительности жизни. В Сингапуре в 2024 году она составила 83,5 года. Статистически средняя продолжительность жизни мужчин достигла 81,2 года, а женщин — 85,6 года. В Германии в том же году ожидаемая продолжительность жизни составила 78,9 года для мужчин и 83,5 года для женщин. Таким образом, это сравнение по гендерному признаку показывает, что в Сингапуре наблюдается преимущество в 2,3 года для мужчин и 2,1 года для женщин.

Эта разница имеет важное значение с точки зрения политики здравоохранения. Она обосновывает вопрос о том, почему страна с высокими расходами на здравоохранение не входит в число стран с наилучшими результатами. Однако это не доказывает, что за этот разрыв отвечает какой-либо один финансовый инструмент.

Продолжительность жизни отражает взаимодействие множества факторов. К ним относятся медицинское обслуживание, уровень дохода, образование, питание, физическая активность, условия труда, загрязнение окружающей среды и индивидуальные риски. Система здравоохранения учитывает последствия этих факторов, но не может полностью их компенсировать. Поэтому прямое сравнение расходов и продолжительности жизни оставляет открытым вопрос о том, какая часть результата фактически обусловлена ​​предоставлением медицинских услуг.

Младенческая смертность требует столь же тщательного рассмотрения. Цифра в 1,7 смертей на 1000 живорожденных, которую иногда приводят для Сингапура, не может быть однозначно отнесена к 2024 году. Официальная статистика показывает значение 2,2 для 2023 года, 2,3 для 2024 года и 2,0 для 2025 года. Уже одни эти колебания показывают, почему не следует переоценивать значение одной годовой цифры.

Таким образом, сравнение приблизительно 1,7 для Сингапура и 3,5 для Германии нельзя считать актуальным и методологически обоснованным без дальнейшего анализа. Для надежной оценки потребуются идентичные базовые годы, единые определения и, в идеале, многолетние средние значения. Это не статистическая несущественность: чем реже событие, тем сильнее даже небольшие абсолютные изменения могут повлиять на публикуемый показатель.

Объективный вывод остается очевидным: Сингапур добивается лучших результатов по ключевому показателю здравоохранения при более низкой общей интенсивности экономических расходов. Однако механизмы, ответственные за это, и то, какие из них могут быть применены в других странах, требуют дальнейшего исследования.

Почему международные рейтинги не заменяют реальный анализ

Утверждение о том, что Сингапур регулярно занимает первое место в рейтингах здравоохранения, в то время как Германия преимущественно находится между десятым и двадцатым местами, звучит убедительно. Однако без указания соответствующих рейтингов оно недостаточно информативно.

В одном рейтинге особое внимание может уделяться низким затратам и высокой ожидаемой продолжительности жизни. В другом — финансовой безопасности, доступу к специалистам, уходу за хронически больными, времени ожидания или удовлетворенности пациентов. В зависимости от выбора и взвешивания критериев формируются разные рейтинги. Поэтому высший рейтинг не может заменить анализ лежащих в его основе критериев.

Для сравнения систем более целесообразен многомерный подход. Крайне важно учитывать не только продолжительность жизни людей, но и количество лет, проведенных без существенных проблем со здоровьем. Не менее важны предотвратимые смерти, качество лечения, доступность медицинской помощи независимо от уровня дохода и риск финансового краха из-за болезни.

Германия может преуспевать в одной категории, демонстрируя при этом значительные недостатки в другой. То же самое относится и к Сингапуру. Более детальное сравнение должно подчеркивать эти противоречия, а не сводить все характеристики к единому рейтингу.

С экономической точки зрения, различие между эффективностью и распределением особенно важно. Система может достигать хороших средних результатов с небольшими затратами, одновременно непропорционально обременяя определенные группы населения. И наоборот, дорогостоящая система может обеспечивать широкий доступ, неэффективно используя свои ресурсы. Убедительная реформа должна решить обе эти проблемы.

Принцип успеха Сингапура заключается в комплексном подходе, а не только в индивидуальной ответственности

Сингапурская модель финансирования характеризуется сочетанием государственных субсидий с программами MediSave, MediShield Life и MediFund. Эти компоненты выполняют различные функции: правительство снижает стоимость лечения за счет субсидий, MediSave предоставляет целевые индивидуальные сбережения, MediShield Life распределяет высокие риски для здоровья между страховыми компаниями, а MediFund оказывает поддержку людям, испытывающим финансовые трудности.

Такая структура страхования важна, поскольку риски для здоровья сильно различаются. На небольшие, предсказуемые расходы, как правило, легче накопить средства, чем на серьезный диагноз рака или длительное лечение в реанимации. Серьезные риски требуют широкого финансового покрытия. И наоборот, людям с низким доходом может потребоваться поддержка, даже если у них есть сбережения и страховка.

В этой системе отчетливо проявляется руководящий принцип личной ответственности. Медицинские услуги не должны быть полностью отделены от их финансовых последствий для пациентов. В то же время государственные и страховые гарантии не позволяют применять этот принцип без ограничений к экзистенциальным рискам для здоровья.

Это отличает реальную модель от упрощенного представления о том, что низкие затраты на здравоохранение обусловлены в первую очередь тем, что пациенты платят больше из собственного кармана. В Сингапуре софинансирование сочетается с государственным финансированием и социальными компенсациями. Те, кто покрывает только софинансирование, игнорируя другие компоненты, не копируют систему, а лишь один из ее потенциально обременительных элементов.

Для Германии это приводит к важному уроку: финансовые инструменты необходимо оценивать как целостную систему. Медицинский счет может быть недостаточным без страхового покрытия. Франшиза может быть несправедливой без защиты дохода. Страховой полис может финансировать нежелательные стимулы без управления здравоохранением. Качество возникает в результате взаимодействия этих элементов.

Персональные медицинские счета обеспечивают прозрачность, но не гарантируют автоматическую экономию средств

MediSave — это обязательная программа медицинских сбережений. Часть вашего дохода откладывается на ваши собственные расходы на здравоохранение и определенные расходы на иждивенцев, имеющих на это право. При соблюдении определенных условий эти средства могут быть использованы, помимо прочего, на лечение в стационаре, некоторые амбулаторные услуги, страховые взносы и расходы на здравоохранение в пожилом возрасте. Правила снятия средств разработаны таким образом, чтобы предотвратить преждевременное истощение сбережений.

Экономическая привлекательность заключается в связи между сегодняшними профилактическими мерами и будущими потребностями. Люди понимают, что здоровье требует ресурсов. В то же время создается финансовый резерв, доступный для определенных расходов.

Немецкая модель могла бы финансироваться за счет взносов работников и работодателей. Однако с самого начала необходимо было бы уточнить, будут ли эти взносы взиматься в дополнение к существующим или перенаправляться из существующих страховых взносов. Это различие определяет фактические результаты.

Дополнительные взносы увеличат нагрузку на заработанный доход, даже если накопленные средства будут законно распределены между отдельными получателями. С другой стороны, перенаправление существующих взносов на медицинское страхование первоначально приведет к изъятию средств из существующей системы перераспределения на основе солидарности. В результате этого медицинские счета уже застрахованных больных лиц не исчезнут.

Именно здесь и кроется проблема перехода. Система оплаты по мере использования финансирует текущие услуги за счет текущих доходов. Если одновременно накапливаются капитальные вложения для будущих расходов, то текущие услуги все равно нужно оплачивать. Без дополнительного финансирования, постепенного перехода или реального сокращения расходов возникнет дефицит финансирования.

Кроме того, существует проблема неравных возможностей накопления сбережений. Люди с высоким и стабильным доходом могут накапливать сбережения быстрее, чем те, кто получает низкую заработную плату, имеет длительные перерывы в карьере или страдает от ранних заболеваний. Следовательно, жизнеспособная модель потребует субсидий, защитных мер и четко определенного ядра солидарности.

Таким образом, медицинские счета будут в первую очередь инструментом финансирования и обеспечения прозрачности. Экономия средств для экономики в целом зависит от того, улучшат ли они принятие медицинских решений, ограничат административные расходы и не приведут к задержке необходимого лечения. Простое перенесение счета из страховой компании на личный счет не является повышением эффективности.

Серьезные риски для здоровья должны быть обеспечены надежной страховой компанией

Программа MediShield Life предоставляет гражданам Сингапура и постоянным жителям пожизненную базовую защиту от высоких больничных счетов и некоторых дорогостоящих амбулаторных процедур. К ним относятся, например, диализ и некоторые виды лечения рака. Страховое покрытие, как правило, не зависит от возраста и ранее существовавших заболеваний. Выплаты основаны на субсидируемом лечении в государственных больницах.

Система связывает страховое покрытие с финансовым участием. Помимо франшизы, существуют ступенчатые ограничения на расходы из собственного кармана. При больших суммах, подлежащих возмещению, процентная ставка снижается с первоначальных десяти процентов до пяти процентов и, наконец, до трех процентов. Одновременно существуют лимиты выплат. Расходы, превышающие эти лимиты, могут привести к дополнительным затратам.

Для Германии новизна заключается не столько в существовании обязательного страхования, сколько в четком функциональном разделении между крупными застрахованными рисками и ограниченными долями индивидуального финансирования. Однако любая реформа должна точно определить, что представляет собой серьезный или особенно дорогостоящий риск.

Узкое определение может создать существенные пробелы. Хронические заболевания не всегда характеризуются одним-единственным огромным счетом. Часто высокие общие расходы возникают из-за лекарств, обследований, терапии и потребностей в поддержке. Страховой полис, ориентированный исключительно на редкие крупные случаи, может оказаться недостаточным для покрытия таких случаев.

Следовательно, страховое покрытие должно основываться на медицинских потребностях и финансовых возможностях, а не только на сумме одного счета. Кроме того, годовой максимальный лимит расходов из собственного кармана должен покрывать все соответствующие расходы. Если определенные услуги исключены, формально ограниченная сумма расходов из собственного кармана все равно может привести к значительному фактическому финансовому бремени.

Главный урок заключается не в том, что Германии следует сводить существующую систему защиты к узкой схеме страхования от стихийных бедствий. Он состоит в том, что обязанности, обязательства по выплатам и индивидуальные лимиты финансового бремени должны быть структурированы четким и надежным образом.

Совместные платежи являются инструментом контроля, имеющим существенные побочные эффекты

Совместная оплата визитов к врачу, лекарств и стоматологических услуг призвана способствовать более осознанному подходу к здравоохранению. Основная идея понятна: если дополнительная услуга не имеет сразу видимой цены для человека, спрос может быть выше, чем если бы была известна полная стоимость.

Однако в здравоохранении эта логика применима лишь частично. Пациенты не могут самостоятельно достоверно оценить медицинскую пользу многих услуг. Те, кто испытывает боль, одышку или неясные симптомы, часто не знают до осмотра, имеют ли они безобидное состояние или серьезное заболевание.

Фиксированная плата не делает различий между необходимыми и ненужными визитами к врачу. Изначально она увеличивает стоимость и тех, и других. Это создает риск того, что будут упущены не только бесполезные услуги, но и разумная диагностика и своевременное лечение.

Таким образом, экономически важнейший вопрос заключается не в том, уменьшится ли количество визитов к врачу. Решающим фактором является то, какие визиты будут исключены и каковы будут последствия. Краткосрочное снижение расходов может быть нивелировано последующими осложнениями, госпитализацией или потерей рабочего времени.

В рамках реформированного немецкого подхода более целесообразным было бы введение дифференцированной доплаты пациентов в зависимости от медицинской пользы, чем единый тариф. Необходимое лечение хронических заболеваний, рекомендуемые вакцинации и обоснованная профилактическая помощь в идеале не должны сталкиваться с финансовыми барьерами. Однако прозрачные дополнительные расходы могут быть более оправданы, когда существуют медицински эквивалентные, но различающиеся по цене варианты.

Необходим годовой лимит, зависящий от уровня дохода. Не менее важна и максимально автоматическая форма предоставления помощи. Защитный механизм теряет свою эффективность, если людям с ограниченными финансовыми или административными ресурсами приходится подавать сложные заявки и первоначально платить крупные суммы авансом.

Профилактика — это инвестиции в здоровье, но не гарантированный способ накопления сбережений

Усиление профилактических мер является одной из наиболее важных целей реформ. Однако с экономической точки зрения это не должно оправдываться общим обещанием, что каждая профилактическая мера сэкономит больше денег в будущем, чем стоит сегодня.

Профилактика может предотвратить заболевания, отсрочить их начало или замедлить их прогрессирование. Эти эффекты могут быть ценными с медицинской и социальной точки зрения, даже если общие расходы на здравоохранение не уменьшатся. В конце концов, увеличение продолжительности жизни также означает, что людям может потребоваться медицинская помощь в течение более длительного периода.

Таким образом, уместным вопросом для оценки является то, какой вклад в улучшение здоровья вносит та или иная мера по отношению к ее стоимости. Экономически эффективное вмешательство со значительными преимуществами может быть особенно привлекательным. И наоборот, дорогостоящая мера с незначительной дополнительной пользой должна быть подвергнута критическому анализу, даже если она предлагается под позитивно воспринимаемым термином «профилактическая помощь».

Ранняя диагностика также требует тонкого подхода. Хотя она может улучшить результаты лечения, она также может привести к проведению дополнительных анализов, ложным срабатываниям и обнаружению изменений, которые без обследования могли бы никогда не вызвать симптомов. Поэтому профилактика требует такой же объективной оценки пользы, как и терапия.

Сингапурская система MediSave позволяет покрывать расходы, связанные с определенными вакцинациями, обследованиями и лечением хронических заболеваний. Это демонстрирует, что инструменты индивидуального накопления средств не обязательно использовать исключительно для оплаты счетов за лечение в стационаре. Их также можно интегрировать в долгосрочную стратегию здравоохранения.

Для Германии было бы полезно уделить больше внимания бремени предотвратимых заболеваний. Это включает в себя легкодоступную информацию о здоровье, доступные услуги и надежную поддержку для тех, кто уже болен. Решающим фактором является не количество профилактических программ, а их доказанная эффективность и фактическое использование особо уязвимыми группами населения.

Системы поощрения должны стимулировать определенное поведение, не наказывая за болезнь

Системы поощрения за профилактическую медицину и поведение, способствующее укреплению здоровья, могут повысить осведомленность и поддержать конкретные действия. Они также предоставляют возможность позитивно представить личную ответственность: не как наказание за болезнь, а как поддержку решений, направленных на укрепление здоровья.

Однако разработка этой системы сопряжена с трудностями. Бонус должен быть связан с действиями, на которые можно повлиять, а не просто с хорошим здоровьем. Хорошие результаты анализов, низкий вес или отсутствие болезней — это не только результат личных усилий.

Вознаграждение людей за уже благоприятное исходное положение чревато перераспределением в пользу и без того привилегированных групп. Люди с хроническими заболеваниями, инвалидностью или тяжелыми условиями труда могут оказаться в худшем положении, даже если они ведут себя особенно ответственно в рамках своих возможностей.

Более правдоподобными были бы стимулирующие меры с низким порогом для проведения необходимой вакцинации, участия в медицински обоснованных программах или надежного сотрудничества в рамках индивидуально разработанного плана лечения. Однако необходимо также учитывать, насколько такие предложения действительно доступны.

Бонус за регулярные занятия спортом вряд ли убедителен, если сменная работа, обязанности по уходу за близкими или отсутствие доступных условий затрудняют участие. Поэтому справедливая система учитывает различные жизненные ситуации и предлагает эквивалентные альтернативы.

Кроме того, каждая премия должна оправдывать свои затраты. Расходы на вознаграждения, сбор данных, аудит и рекламу могут быть значительными. Программу не следует продолжать только потому, что она достигает высоких показателей участия. Она должна демонстрировать, что меняет поведение, приносит пользу здоровью и не просто поощряет действия, которые были бы запланированы в любом случае.

Прозрачное ценообразование полезно только в том случае, если качество медицинских услуг понятно

Требование прозрачности ценообразования и качества данных вполне оправдано. Пациенты должны понимать, какое лечение планируется, какие существуют альтернативы и каковы могут быть потенциальные финансовые последствия. Сингапур, например, опирается на прозрачную практику выставления счетов, правила ценообразования и процедуры выставления счетов в государственных учреждениях.

Однако система здравоохранения функционирует не как типичный рынок. В острой чрезвычайной ситуации нет времени на сравнения. При сложных заболеваниях неспециалисты могут лишь частично оценить качество рекомендаций. Даже опубликованные показатели успешности могут вводить в заблуждение без дополнительного контекста.

В больнице, где лечат особо тяжелые случаи, нескорректированные результаты могут быть хуже, чем в учреждении, где лечат менее тяжелых пациентов. Это не означает автоматически более низкое качество лечения. Поэтому данные о качестве должны учитывать различия в риске заболевания и быть представлены в легко понятной форме.

Цены также требуют учета контекста. Низкая цена может отражать эффективность организации, но также может указывать на иной объем предоставляемых услуг. Более высокая цена может быть обусловлена ​​дополнительными услугами, более сложными случаями или неэффективной структурой. Без четких различий сравнение остается поверхностным.

Для Германии особенно полезным было бы сочетание легкодоступной информации для пациентов и профессиональной оценки качества. Пациентам необходимы рекомендации, в то время как страховым компаниям и организациям, занимающимся планированием здравоохранения, требуются более подробные данные для разработки договоров и принятия структурных решений.

Прозрачность не должна превращаться в очередную бюрократическую процедуру. Новые требования к документации следует вводить только в том случае, если собранные данные действительно используются и существующие дублирующие отчеты устранены. Система, которая подвергается всестороннему измерению, не обязательно является хорошо управляемой системой.

Проблема реформ в Германии начинается не с поведения пациентов

Дискуссия, сосредоточенная почти исключительно на личной ответственности, сужает круг причин высоких расходов. Медицинские услуги востребованы не только пациентами. Их объем также зависит от медицинских рекомендаций, правил возмещения расходов, организационных структур и имеющихся возможностей.

С экономической точки зрения, все вовлеченные стороны реагируют на стимулы. Если дополнительная услуга оплачивается, а предотвращение ненужного вмешательства не приносит сопоставимой финансовой выгоды, может возникнуть противоречие между медицинской пользой и экономическим интересом. То же самое относится и к случаю, когда сотрудничество между учреждениями требует времени без адекватной компенсации.

Поэтому разумный подход к реформированию должен сосредоточиться на стороне предложения. Необходимо изучить, какие ставки возмещения поддерживают оказание медицинской помощи, ориентированной на потребности пациента, а какие в первую очередь стимулируют увеличение объема услуг. Не менее важен вопрос координации лечения в различных медицинских учреждениях.

Для пациентов система с множеством точек доступа может показаться удобной, но в то же время запутанной. Повторные осмотры, нечеткое распределение обязанностей и отсутствие обмена информацией вызывают стресс, не обязательно принося при этом дополнительных преимуществ.

Поэтому усиление координирующей роли первичной медико-санитарной помощи было бы вполне разумным подходом. Однако это должно быть связано с хорошей доступностью, квалификацией врачей и своевременным направлением к специалистам. Простое создание дополнительных барьеров для доступа без усиления координации медицинской помощи лишь перенесет проблему на другой уровень.

В этом контексте личная ответственность может означать следование согласованным схемам лечения и использование доступной информации. Институциональная ответственность, в свою очередь, означает обеспечение понятности, доступности и медицинской обоснованности этих схем.

Способность государства осуществлять государственный контроль важнее, чем минимально возможное соотношение государственных расходов

Более низкий коэффициент расходов на здравоохранение в Сингапуре не означает напрямую, что более низкий общий коэффициент государственных расходов приводит к улучшению здоровья. Коэффициент государственных расходов описывает все государственные расходы по отношению к экономическому объему производства. Сам по себе он мало что говорит об эффективности организации конкретной системы здравоохранения.

Важно также различать государственные расходы на здравоохранение и общие расходы на здравоохранение. Государственные расходы Сингапура на здравоохранение в 2023 финансовом году составили приблизительно 17,2 миллиарда сингапурских долларов, или 2,5 процента от валового внутреннего продукта. Эта цифра представляет собой лишь часть финансирования и не должна напрямую сравниваться с общими расходами Германии на здравоохранение, составляющими 12,4 процента.

Город-государство предоставляет значительные государственные средства. В государственных больницах субсидии могут покрывать до 80 процентов стоимости определенных услуг. Кроме того, существует помощь в зависимости от уровня дохода для оплаты страховых взносов и другие меры поддержки.

Таким образом, определяющей характеристикой является не отсутствие государства, а скорее специфическая форма государственной организации. Государство устанавливает правила, обеспечивает финансирование, ограничивает бремя и вмешивается в случаях финансовой нужды.

Поэтому для Германии вопрос реформ должен заключаться не в том, будет ли принципиально лучше как можно меньше государственного вмешательства. Он должен заключаться в том, какие задачи могут быть наиболее эффективно выполнены централизованно, регионально, на конкурентной основе или посредством солидарности.

Снижение коэффициента расходов будет считаться успехом, если оно станет результатом улучшения качества медицинской помощи, предотвращения заболеваний и повышения эффективности процессов. Это не будет успехом, если расходы просто переложатся на домохозяйства или если доступ к необходимым услугам станет более затруднительным.

Город-государство и сельское государство сталкиваются с различными организационными проблемами

Сингапур и Германия различаются по своей пространственной и институциональной структуре. Эти различия ограничивают прямую применимость отдельных решений.

В густонаселенном городе-государстве организация маршрутов снабжения может отличаться от организации в сельской местности с крупными городами, небольшими поселками и малонаселенными регионами. Концентрация специализированных услуг может иметь различные последствия для доступности и транспортировки в таких условиях.

Это создает конфликт целей для Германии. Более глубокая консолидация сложных методов лечения может обеспечить организационные преимущества. В то же время необходимо поддерживать местный уход за пациентами, удовлетворяя как повседневные, так и неотложные потребности. Поэтому эффективность не обязательно означает навязывание одинаковой структуры повсюду.

Политические обязанности также влияют на реформы. Там, где финансирование, планирование, надзор и предоставление услуг распределены между различными учреждениями, изменения должны координироваться между многочисленными участниками. Инструмент, который можно быстро внедрить в более централизованной системе, требует иной структуры управления в других местах.

Это не аргумент против реформ. Это аргумент против идеи о том, что иностранную модель можно перенести, просто введя отдельные условия. Медицинский счет или новая доплата не меняют автоматически всю систему здравоохранения.

Более успешным подходом был бы функциональный перенос: какую проблему решает тот или иной инструмент в Сингапуре? Существует ли аналогичная проблема в Германии? Какие из существующих институтов могли бы взять на себя эту функцию? Какие побочные эффекты возникнут в немецких условиях? Только эти вопросы превращают международную модель в жизнеспособный подход к реформам.

Сингапуру также приходится справляться с ростом затрат и старением населения

Достигнутые на сегодняшний день результаты Сингапура не означают, что его модель навсегда защищена от увеличения расходов. В его политике здравоохранения прямо указывается, что старение населения, достижения в медицине и рост стоимости медицинских услуг являются факторами, определяющими будущую нагрузку.

Согласно оценке политики здравоохранения на 2026 год, прогнозируется, что государственный бюджет здравоохранения увеличится с примерно 2,7 процента валового внутреннего продукта до около 3,5 процента к 2030 году. Это свидетельствует о том, что даже сравнительно малобюджетная система нуждается в дополнительном государственном финансировании.

Это позволяет взглянуть на идею о том, что личная ответственность может решить долгосрочные финансовые проблемы. Индивидуальные сбережения могут перераспределять ресурсы с течением времени. Однако это автоматически не предотвращает увеличение числа людей, нуждающихся в медицинской и сестринской помощи в течение длительных периодов.

Кроме того, необходимо набирать, обучать и удерживать сотрудников. Улучшить качество медицинского обслуживания можно только за счет правил финансирования. Для этого необходимы реальные возможности, компетентный персонал и организация, эффективно использующая их рабочее время.

Финансовое бремя для домохозяйств также остается значительным фактором. По данным Обследования домохозяйств 2023 года, для 10 процентов домохозяйств с самым низким доходом, имеющих заработанный доход, средние прямые расходы на здравоохранение в Сингапуре составили шесть процентов от дохода домохозяйства. Эта цифра уже включала субсидии, страховые выплаты и MediSave, но не дополнительную помощь от MediFund или благотворительных организаций.

Эта цифра не является исчерпывающей оценкой системы социального обеспечения. Однако она ясно показывает, что хорошие средние показатели здоровья не заменяют оценку индивидуального бремени. Даже успешная система должна постоянно отслеживать, кто вносит вклад в ее финансирование и какие группы нуждаются в особой поддержке.

Экономическое значение выходит далеко за рамки взносов на медицинское страхование

Расходы на здравоохранение одновременно являются затратами, доходами и инвестициями. Они ложатся бременем на вкладчиков, налогоплательщиков и частные домохозяйства. В то же время они финансируют занятость, медицинскую инфраструктуру и услуги, обеспечивающие качество жизни и экономическое участие.

Таким образом, чисто фискальный подход был бы слишком узким. Хотя отказ от эффективного лечения может сократить расходы в краткосрочной перспективе, он одновременно может ухудшить возможности трудоустройства, независимость и социальную активность. Возникшие в результате затраты могут затем отразиться на других областях.

И наоборот, не каждые дополнительные расходы на здравоохранение автоматически приносят экономическую выгоду. Ресурсы, потраченные на малоэффективные услуги, больше не доступны для других задач. К ним относятся образование, инфраструктура, уход и эффективная профилактика. Эти упущенные возможности представляют собой истинные альтернативные издержки.

Масштабы расходов на здравоохранение в Германии наглядно демонстрируют серьезность проблемы. Исходя из 538,2 млрд евро расходов на здравоохранение в 2024 году, расчетное повышение эффективности на один процент будет соответствовать примерно 5,4 млрд евро. Это явно не доказанная возможность краткосрочной экономии, а скорее показатель масштаба, иллюстрирующий влияние небольших процентных изменений.

Для экономики было бы особенно ценно, если бы повышение эффективности предоставления медицинских услуг ограничило давление на страховые взносы, одновременно улучшив здоровье работающего населения. Простого перевода взносов работодателей на частные платежи недостаточно для достижения этой цели. С макроэкономической точки зрения, счет остается бременем, независимо от канала финансирования, через который он оплачивается.

Соответствующее повышение производительности труда возникает только тогда, когда при тех же ресурсах достигается большая польза для здоровья или когда та же польза достигается при меньших затратах ресурсов.

Жизнеспособная реформа сочетает в себе солидарность и поддающуюся проверке ответственность

Данное сравнение не дает убедительного обоснования для радикального отказа от системы медицинского страхования, основанной на принципах солидарности. Также оно не оправдывает предположение, что дополнительные финансовые ресурсы автоматически решат проблемы немецкой системы.

Разумный путь реформ должен в первую очередь улучшить информационные и управленческие основы. Это включает в себя прозрачность данных о качестве, понятную информацию о затратах и ​​​​лучшую координацию между различными уровнями оказания медицинской помощи. Без этих предпосылок пациенты вряд ли смогут принимать обоснованные решения, а финансовые стимулы будут иметь лишь ограниченный эффект.

Исходя из этого, модели возмещения затрат следует более тщательно оценивать с точки зрения того, способствуют ли они достижению медицински обоснованных результатов и скоординированному лечению. Сокращение объема ненужных услуг не должно быть исключительно обязанностью пациентов. Это также ответственность медицинских учреждений и организаций, которые финансируют и организуют оказание медицинской помощи.

Индивидуальные медицинские счета можно было бы протестировать в четко определенных областях применения. Для этого потребовались бы прозрачные затраты на переходный период, надежная защита хронически больных и социальная компенсация для людей с ограниченными возможностями накопления сбережений. Внедрение таких счетов в масштабах всей страны без этих уточнений стало бы экспериментом в области фискальной политики с труднопредсказуемыми последствиями для распределения доходов.

Софинансирование следует использовать только в тех случаях, когда оно обеспечивает прозрачность решений и не заменяет необходимое лечение. Бонусные системы должны поощрять поведение, поддающееся изменению, а не вознаграждать благоприятное исходное состояние здоровья. Профилактику следует оценивать по ее реальной пользе и особенно учитывать интересы тех людей, у которых высок риск и ограничены возможности для действий.

Кроме того, каждая крупная реформа должна сопровождаться поддающейся проверке оценкой. Эта оценка должна измерять не только расходы, но и результаты в области здравоохранения, доступность, бремя для отдельных лиц и административные издержки. Инструмент, который просто перераспределяет расходы между фондами медицинского страхования, государством и домохозяйствами, не следует считать успешным с точки зрения эффективности.

Ключевая задача Германии — добиться увеличения показателей здоровья на каждый вложенный евро

Сингапур демонстрирует, что высокая продолжительность жизни не обязательно требует такого же уровня расходов на здравоохранение, как в Германии. Напротив, Германия показывает, что одних лишь значительных финансовых вложений недостаточно для обеспечения лидирующих позиций в сфере здравоохранения. Таким образом, это сравнение оправдывает значительное давление в пользу реформ, но не является простым идеологическим решением.

Наиболее убедительный урок, извлеченный из опыта Сингапура, заключается в скоординированной интеграции индивидуального обеспечения, страхования, государственного финансирования и социальной поддержки. Личная ответственность там получает институциональную основу; она не находится вне общественного контроля, а является его неотъемлемой частью.

В Германии это должно стать обязательным требованием для всех заинтересованных сторон. Застрахованные лица должны получать понятную информацию и реальные возможности для принятия решений, способствующих укреплению здоровья. Качество медицинских учреждений должно оцениваться с учетом рационального распределения ресурсов. Страховые компании и политики должны создать структуры, в которых сотрудничество и выгода будут иметь большее значение, чем увеличение объема услуг.

Цель не может заключаться в том, чтобы тратить на здравоохранение как можно меньше. Рост расходов также не следует рассматривать как признак высокоэффективной системы. Важно то, чтобы люди жили дольше и лучше, получали необходимую помощь своевременно и оставались финансово защищенными в случае болезни.

Реформа была бы успешной, если бы она достигла именно этих результатов при меньших затратах ресурсов. В этом и заключается настоящая проблема сравнения Германии и Сингапура: не меньшая солидарность, а система здравоохранения, которая четко распределяет ответственность и наглядно демонстрирует улучшение здоровья благодаря значительным финансовым вложениям.