عندما تجعلك الرعاية ثريًا: كيف يستغل المستثمرون الماليون نظامنا الاجتماعي - كيف تجني صناديق الأسهم الخاصة أرباحًا طائلة على حساب كبار السن

ما يصل إلى 3245 يورو كمدفوعات إضافية: السعي السري وراء العوائد في دور رعاية المسنين الألمانية

ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية بشكلٍ هائل: السبب الحقيقي الذي لا يعرفه إلا القليل

أصبحت الرعاية طويلة الأجل في ألمانيا عبئًا ماليًا متزايدًا يُهدد حياة المرضى. يدفع من يرعون أحد أقاربهم في دور رعاية المسنين اليوم، في المتوسط، ما يزيد عن 3000 يورو شهريًا من أموالهم الخاصة، وهذا الرقم في ازدياد حاد. غالبًا ما يُعزى ذلك إلى شيخوخة السكان والمطالبة المتأخرة بزيادة أجور طاقم التمريض. لكن هذه ليست سوى نصف الحقيقة. يكشف التدقيق في الكواليس عن اتجاه مقلق: فجوات التمويل الهيكلية في تأمين الرعاية طويلة الأجل تجذب بشكل متزايد المستثمرين الماليين الدوليين. من خلال هياكل معقدة من العقارات والديون، تستغل شركات الأسهم الخاصة نظامًا اجتماعيًا يعاني من نقص التمويل لتحقيق عوائد عالية. المتضررون هم الأشخاص الذين يحتاجون إلى الرعاية، وعائلاتهم، وفي نهاية المطاف، جودة الرعاية نفسها. يوضح التحليل التالي سبب خروج سوق الرعاية طويلة الأجل عن السيطرة، ولماذا لن يحل إلغاء الدعم الحكومي المشكلة.

سوق الرعاية خارج عن السيطرة: عندما تصبح الرعاية نموذجًا تجاريًا

قلّما شهدت أنظمة الرعاية الاجتماعية في ألمانيا ارتفاعًا هائلًا في التكاليف خلال السنوات العشر الماضية كما هو الحال في الرعاية طويلة الأجل. فاليوم، يدفع من يُودع أحد أقاربه في دار رعاية المسنين ما معدله 3245 يورو شهريًا من جيبه الخاص في السنة الأولى وحدها، أي بزيادة قدرها 261 يورو، أو 9%، مقارنةً بالعام السابق. وفي غضون عشر سنوات، تضاعف إجمالي الإنفاق على الرعاية طويلة الأجل في ألمانيا، إذ ارتفع من حوالي 65 مليار يورو إلى ما يقارب 136 مليار يورو. للوهلة الأولى، تبدو هذه الأرقام نتيجة حتمية لشيخوخة المجتمع. إلا أن نظرة فاحصة تكشف أن هذا الارتفاع الهائل في التكاليف هو نتاج تفاعل معقد بين القرارات السياسية، والعوامل الهيكلية الاقتصادية، وبيئة سوقية متزايدة الربحية، حيث يستغل المستثمرون من القطاع الخاص نقاط ضعف نظام منظم ولكنه يعاني من نقص التمويل.

لماذا ترتفع الأسعار بوتيرة أسرع من الأجور؟

يمكن تحديد السبب المباشر للارتفاع الأخير في التكاليف بوضوح من الناحية القانونية. فمنذ سبتمبر/أيلول 2022، أصبحت دور رعاية المسنين ملزمة قانونًا بدفع أجور موظفيها وفقًا لاتفاقيات المفاوضة الجماعية، أو على الأقل بما يتوافق مع تلك الاتفاقيات. وقد صُمم هذا الإصلاح، المعروف باسم قانون الأجور العادلة، خصيصًا من منظور السياسة الاجتماعية، إذ كان طاقم التمريض يتقاضى لسنوات أجورًا أقل بكثير من موظفي المستشفيات. وقد تقلصت فجوة الأجور بين الممرض المحترف في المستشفى ونظيره في دار رعاية المسنين من 25% إلى 4% فقط بين عامي 2012 و2024، وهو أمر إيجابي من الناحية الهيكلية، ولكنه في الوقت نفسه زاد بشكل كبير من أكبر بنود التكلفة في دور رعاية المسنين: تكاليف الموظفين. يُضاف إلى ذلك التضخم العام في أسعار الطاقة والغذاء والمواد، فضلًا عن ارتفاع تكاليف البناء والصيانة لمباني دور رعاية المسنين، والتي يتحملها المقيمون في الغالب.

يكمن الضعف الحقيقي في النظام في تصميم تأمين الرعاية طويلة الأجل نفسه. فعلى عكس التأمين الصحي، لا يغطي هذا التأمين سوى مبلغ ثابت ومحدد من التكاليف الفعلية المتكبدة، وهو مبلغ لا يرتفع تلقائيًا مع التضخم أو ارتفاع الرسوم الجمركية، وإنما يرتفع فقط عند سنّ المشرّع لإصلاحات. وكان آخر تعديل على مبالغ الاستحقاقات في يناير 2025 بزيادة قدرها 4.5%؛ ولم تُقرر أي زيادة أخرى لعام 2026، ولا يُخطط لأي زيادة أخرى قبل عام 2028 على أقرب تقدير. وبينما تتزايد التكاليف الحقيقية لمرافق الرعاية طويلة الأجل باستمرار، تبقى حصة صندوق التأمين ثابتة اسميًا لسنوات. وبالتالي، ينمو الفرق بين هذين المبلغين، وهو ما يُسمى بالدفع المشترك الموحد الخاص بكل مرفق، بوتيرة أسرع من التضخم العام، ويجب أن يتحمله بالكامل من يحتاجون إلى الرعاية أو من خلال المساعدات الاجتماعية.

كم تنفق ألمانيا فعلاً على الرعاية الصحية؟

يتعرض نظام التأمين الصحي الإلزامي للرعاية طويلة الأجل نفسه لضغوط مالية متزايدة. ففي العام الماضي وحده، تلقى ستة ملايين شخص إعانات من هذا التأمين، أي ضعف العدد قبل عشر سنوات، وتجاوزت النفقات الإجمالية 70 مليار يورو لأول مرة. ووفقًا للمعهد الألماني للأبحاث الاقتصادية (DIW)، لا يعود هذا في المقام الأول إلى التغيرات الديموغرافية، التي لن يتضح أثرها الكامل إلا في خمسينيات القرن الحالي، بل إلى قرارات سياسية. وعلى وجه الخصوص، أدى إدخال تعريف جديد وأوسع نطاقًا للاعتماد على الرعاية في عام 2017 إلى توسيع دائرة المستحقين بشكل ملحوظ، وتسهيل الوصول إلى الإعانات، مما أدى إلى زيادة ملحوظة في عدد المستفيدين. وبينما تم تبرير هذا التوسع على أسس مهنية واجتماعية، فإنه يفسر سبب كون جزء كبير من أزمة التمويل الحالية ناتجًا عن عوامل داخلية، وليس فقط عن شيخوخة المجتمع.

واحد فقط من كل خمسة أشخاص يحتاجون إلى رعاية صحية يتلقى بالفعل رعاية داخلية في دور رعاية المسنين؛ ومع ذلك، يستهلك هذا القطاع، باعتباره أغلى أشكال الرعاية، حوالي 20 مليار يورو من نفقات صناديق التأمين الصحي. وللحد من هذا الارتفاع في الإنفاق، فكرت الحكومة الفيدرالية في تأجيل صرف الإعانات للمقيمين الجدد في دور رعاية المسنين إلى ما بعد فترة انتظار أطول بدلاً من صرفها فوراً، وهو اقتراح من شأنه أن يزيد، ولو مؤقتاً، من النفقات الشخصية. وتشير توقعات المعهد العلمي التابع لشركة AOK (إحدى كبرى شركات التأمين الصحي الألمانية) إلى أن حتى الإعانات المتزايدة التي طُبقت عام 2024 والتعديل الديناميكي لمعدلات الاستحقاقات الذي طُبق عام 2025 لن يوقفا هذا الارتفاع. وإذا استمرت الاتجاهات الحالية بوتيرة معتدلة، فمن المتوقع أن يرتفع متوسط ​​العبء الإجمالي على المقيمين في دور رعاية المسنين إلى أكثر من 1600 يورو شهرياً بحلول عام 2030، وذلك لتغطية تكاليف الرعاية الشخصية فقط، دون احتساب تكاليف الإقامة والوجبات والاستثمار.

من يقف حقاً وراء دور رعاية المسنين؟

عند هذه النقطة، يبرز السؤال الأساسي: من المستفيد الحقيقي من هذا التطور؟ يتميز قطاع الرعاية طويلة الأجل في ألمانيا هيكليًا بثلاثة أنواع من مقدمي الخدمات: منظمات غير ربحية مثل دياكوني وكاريتاس وأربايتروولفارت، والتي لا تزال تشكل المجموعة الأكبر في قطاع المرضى الداخليين بنحو 53% من المرافق؛ ومقدمو الخدمات من القطاع الخاص الهادف للربح، والذين ارتفعت حصتهم إلى 42%؛ ومقدمو الخدمات من القطاع العام، الذين باتت حصتهم أقل من 5%، ويكاد دورهم يختفي. وقد ارتفعت حصة المشغلين من القطاع الخاص الهادف للربح بشكل مطرد منذ عام 2005، من حوالي 35% عام 1999 إلى 42% عام 2015، لتصل إلى مستواها الحالي، بينما انخفضت حصة مقدمي الخدمات من القطاع العام من 8.5% إلى أقل من 5% خلال الفترة نفسها. في الوقت نفسه، يركز السوق بشكل متزايد على عدد قليل من مقدمي الخدمات الكبار: فبينما كان هناك في عام 2013 متوسط ​​1.5 منزل لكل شركة، فمن المتوقع أن يكون هناك حوالي 2.6 منزل لكل شركة بحلول عام 2030، في حين أن عدد مقدمي الخدمات الأصغر حجماً والمستقلين يتقلص باستمرار.

ومن الأمور اللافتة للنظر بشكل خاص تزايد نفوذ المستثمرين الماليين الدوليين. ففي عام 2022، كانت حوالي 30% من أماكن الإقامة في دور رعاية المسنين التي تديرها أكبر 30 شركة ألمانية في هذا المجال تقع ضمن مرافق مملوكة أو مُدارة من قبل شركات استثمارية خاصة، وهي نسبة تضاعفت أكثر من مرتين بين عامي 2010 و2020. ومن بين أكبر 30 شركة، 19 شركة مملوكة للقطاع الخاص، و11 شركة فقط غير ربحية. ولعل أبرز مثال على ذلك هو استحواذ شركتي الاستثمار الخاص كارلايل ونورديك كابيتال على شركة ألوهايم، المتخصصة في إدارة دور رعاية المسنين، في عام 2017 مقابل 1.2 مليار دولار، أي ما يزيد عن اثني عشر ضعف أرباحها السنوية آنذاك.

النموذج التجاري الكامن وراء عمليات الاستحواذ

إن الإجابة على سؤال ما إذا كانت الفرصة تُولّد فرص ربح حقيقية هنا، بدلاً من مجرد نشاط اقتصادي، دقيقة ومعقدة، لكنها واضحة في نهاية المطاف. تُعتبر دور رعاية المسنين فئة أصول جذابة للمستثمرين المؤسسيين لأن التغير الديموغرافي يضمن طلباً متزايداً هيكلياً، ولأن جزءاً كبيراً من الإيرادات مؤمّن بشكل غير مباشر من قِبل الدولة من خلال عائدات الضرائب ومساهمات الضمان الاجتماعي. يبلغ متوسط ​​صافي العائد على مبيعات دار رعاية مسنين ذات إشغال جيد حوالي 3%، بافتراض معدل إشغال يقارب 95%، مما يجعل النشاط التشغيلي بحد ذاته مشروعاً مربحاً إلى حد ما. مع ذلك، تعد صناديق الأسهم الخاصة مستثمريها بعوائد أعلى بكثير، تصل أحياناً إلى 25% سنوياً، ولا تحقق هذه العوائد بشكل أساسي من خلال العمليات اليومية، بل من خلال هياكل مالية مُوجّهة.

إحدى الآليات الرئيسية هي ما يُعرف بعملية البيع وإعادة التأجير: يشتري المستثمر منشأةً تشمل العقار، ثم يبيع المبنى ويستأجره مرة أخرى بعقد طويل الأجل. تذهب عائدات بيع العقار إلى المستثمرين، بينما تُنقل تكاليف الإيجار الناتجة، والتي غالبًا ما تكون مرتفعة، إلى شركة الرعاية التشغيلية كتكاليف استثمارية، ثم تُنقل بدورها إلى المقيمين عبر مساهماتهم. أما الآلية الثانية فهي تمويل عملية الاستحواذ نفسها عن طريق الديون: فعندما استحوذت شركة نورديك كابيتال على ألوهايم، بلغ الدين المتراكم أكثر من عشرة أضعاف أرباح الشركة في ذلك الوقت، ونُقل لاحقًا إلى سلسلة الرعاية، التي تدفع فائدةً تُقارب تسعة بالمئة لشركتها الأم. من الناحية الاقتصادية، تدفع شركة الرعاية في نهاية المطاف ثمن عملية الاستحواذ، المُمولة من خلال مساهمات الرعاية والمدفوعات المشتركة والمساعدات الاجتماعية.

السعي وراء الربح على حساب جودة الخدمة

يُنشئ هذا الهيكل المالي تعارضًا هيكليًا بين أهداف تحسين الأعمال وجودة الرعاية. ويشير علماء الاجتماع، مثل ستيفان سيل من جامعة كوبلنز، إلى أن الشركة التي يتم الاستحواذ عليها بتمويل ديون يجب أن تُحقق أولًا أرباحًا كافية لإعادة تمويل سعر شرائها، مما يزيد الضغط الاقتصادي على عملياتها بشكل ملحوظ. في بريطانيا العظمى، حيث تتوفر البيانات ذات الصلة بسهولة أكبر، يُقدّر أن 10% من إيرادات مرافق الرعاية تتدفق مباشرةً إلى مستثمري الأسهم الخاصة، وهي أموال لا تُتاح بالتالي للموظفين أو المعدات أو جودة الرعاية. كما وثّقت دراسات أمريكية ارتفاع معدلات الوفيات في دور رعاية المسنين المملوكة للقطاع الخاص، على الرغم من أن البيانات الموثوقة لألمانيا لا تزال غير متوفرة. ومع ذلك، تتزايد التقارير عن زيادة أعباء العمل وتراجع جودة الرعاية بعد عمليات الاستحواذ من قِبل المستثمرين الماليين. علاوة على ذلك، ينتهي المطاف بجزء من الأرباح المُحققة في الملاذات الضريبية عبر هياكل الشركات الدولية، وبالتالي التهرب من الضرائب المحلية، على الرغم من أن الإيرادات الأساسية تأتي في الغالب من مساهمات الضمان الاجتماعي الألمانية والمدفوعات الخاصة.

مع ذلك، لا تعمل جميع الجهات المقدمة للخدمات وفقًا لهذا النمط، وسيكون من المجحف توجيه شكوك شاملة ضد الشركات الخاصة. ففي عام 2017، كان ما يقرب من ربع دور رعاية المسنين الألمانية تعمل بخسارة، كما هو موثق في تقرير تصنيف دور رعاية المسنين الصادر عن معهد لايبنيز (RWI)، مما يدل على أن العوائد المرتفعة ليست مضمونة بأي حال من الأحوال في هذا القطاع. حتى مجموعة كوريان المدرجة في البورصة وزعت مؤخرًا حوالي 1% فقط من إيراداتها كأرباح، وهو ما يعادل عائدًا على سعر السهم يتراوح بين 3 و4%، وهو رقم بعيد كل البعد عن وعود بعض صناديق الاستثمار الخاصة بتحقيق عوائد تتجاوز 10%. لذا، فإن السعي الحقيقي لتحقيق العوائد لا يركز كثيرًا على خدمات رعاية المسنين التشغيلية نفسها، بل على العقارات والهياكل التمويلية المحيطة بها.

لماذا غالباً ما تكون المنظمات غير الربحية أكثر تكلفة

من المثير للاهتمام أن البيانات المقارنة الإقليمية تُناقض الافتراض الشائع بأن مقدمي الخدمات من القطاع الخاص أغلى عمومًا. ففي العديد من الولايات الألمانية، تُعدّ تكاليف الرعاية في المرافق غير الربحية أعلى بكثير من تكاليفها لدى المشغلين من القطاع الخاص. ففي ولاية بادن-فورتمبيرغ، على سبيل المثال، يتقاضى مقدمو الخدمات غير الربحية في المتوسط ​​1215 يورو مقابل خدمات الرعاية، مقارنةً بـ 739 يورو لدى مقدمي الخدمات من القطاع الخاص؛ وفي ولاية سارلاند، يبلغ الفرق 1187 يورو مقابل 827 يورو. يُمكن تفسير هذه النتيجة، من بين أمور أخرى، بأن جمعيات الرعاية الاجتماعية غالبًا ما تدفع وفقًا لمعايير الكنيسة أو اتفاقيات المفاوضة الجماعية، وتميل إلى الحفاظ على نسب توظيف أعلى، وتكون أقل عرضةً لضغوط المنافسة البحتة في تسعيرها نظرًا لوجود قاعدة عملاء مخلصين لديها، وأحيانًا تمويل مؤسسي إضافي. وبالتالي، فإن الواقع أكثر تعقيدًا من مجرد مقارنة بسيطة بين "غير الربحية رخيصة" و"الخاصة غالية"، حتى وإن كانت آليات العائد على الاستثمار لدى المستثمرين الماليين الدوليين تُمثل مشكلة مختلفة نوعيًا عن تسعير منظمات الرعاية الاجتماعية التقليدية.

فخ الدعم في نظام الرعاية

يُجسّد التشبيه الأولي بالإعانات والمنح جوهر المشكلة الاقتصادية بدقة ملحوظة. فحيثما تُؤمّن المدفوعات الحكومية أو مدفوعات الضمان الاجتماعي الطلب بشكل مصطنع دون خلق منافسة سعرية فعّالة على جانب العرض، تميل الأسعار إلى أن تُبنى على مستوى الإعانات المتاحة بدلاً من تكاليف الإنتاج الفعلية. وفي قطاع الرعاية، يكون هذا التأثير أكثر وضوحًا لأن الطلب على أماكن الرعاية غير مرن هيكليًا: فمن الصعب على المحتاجين للرعاية وعائلاتهم تجنّب ارتفاع الأسعار؛ ولا يمكنهم ببساطة اختيار مقدّم خدمة أرخص في مكان آخر من المدينة أو الاستغناء عن مكان الرعاية تمامًا، كما هو الحال مع السلع الاستهلاكية الأخرى. هذا المزيج من الطلب المضمون، والضغط التنافسي المحدود، والتعويضات الثابتة التنظيمية، يُهيّئ البيئة التي يستطيع فيها مقدّمو الخدمات تمرير زيادات الأسعار دون الخوف من انخفاضات كبيرة في الطلب.

يكمن الاختلاف الجوهري عن الأسواق المدعومة التقليدية في أن الدعم في مجال الرعاية طويلة الأجل لا يختفي، بل يستمر في النمو هيكليًا، وإن كان ذلك بفارق زمني مقارنةً بالزيادات الفعلية في التكاليف. وبالتالي، لا يوجد عودة إلى سعر السوق الحر، كما يوحي السؤال، بل فارق زمني كبير في السداد الحكومي، بينما تسد المساهمات الخاصة الفجوة في هذه الأثناء. وفي هذه الفجوة تحديدًا، تتبلور آلية المستثمرين الماليين الموصوفة: فهم يحسبون توقعاتهم للعائدات ليس بناءً على سعر تنافسي افتراضي، بل على الحد الأدنى للتمويل المضمون سياسيًا من خلال التأمين على الرعاية طويلة الأجل والمساعدة الاجتماعية، مع الأخذ في الاعتبار إمكانية زيادة المساهمات الخاصة بشكل شبه غير محدود نظرًا لعدم مرونة الطلب، طالما بقيت دون عتبة قدرة السكان ومقدمي خدمات الرعاية الاجتماعية على الدفع.

الاختلافات الإقليمية كاختبار للإجهاد

يتضح التوزيع غير المتكافئ لهذا العبء في جميع أنحاء ألمانيا عند النظر إلى الولايات الفيدرالية. فبينما تصل التكلفة المدفوعة من الجيب للسنة الأولى في دار رعاية المسنين في بريمن إلى 3456 يورو، وتُعد هامبورغ، بتكلفة 2942 يورو، من بين أغلى المناطق، فإنها أقل بكثير في ساكسونيا-أنهالت، حيث تبلغ 2443 يورو. وتعود هذه الاختلافات إلى التباين الكبير في مستويات الأجور الإقليمية، وتكاليف الأراضي والبناء، واختلاف هياكل مقدمي الخدمات، مثل النسبة العالية بشكل خاص للمشغلين من القطاع الخاص في ساكسونيا السفلى وشليسفيغ-هولشتاين، مقارنةً بالهيكل غير الربحي السائد في بادن-فورتمبيرغ وبافاريا وشمال الراين-وستفاليا. بالنسبة لأفراد الأسرة، يعني هذا أن اختيار الولاية الفيدرالية أو حتى المنطقة قد يؤدي إلى زيادة التكاليف بمئات اليورو شهريًا، بغض النظر عن احتياجات الرعاية الفردية.

بين فشل السوق والمسؤولية السياسية

بشكل عام، من الواضح أن الارتفاع الهائل في تكاليف الرعاية طويلة الأجل ليس ظاهرة واحدة ذات سبب واحد، بل هو نتيجة لثلاثة عوامل متداخلة. أولاً، زيادة متأخرة في أجور العاملين في مجال الرعاية، مدفوعة بدوافع سياسية، مما أدى إلى زيادة هيكلية ودائمة في تكاليف التشغيل. ثانياً، خلل في تصميم نظام التأمين على الرعاية طويلة الأجل، حيث يجمع بين مبالغ استحقاقات محددة، تُعدّل دورياً فقط، وتكاليف حقيقية متزايدة بلا حدود، وينقل هذا الفرق بشكل منهجي إلى الأسر المعيشية والمساعدات الاجتماعية. ثالثاً، تزايد اختراق المستثمرين الماليين الدوليين للسوق، والذين يستغلون عمداً هذه الفجوة الهيكلية والطلب المضمون غير المرن لتحقيق عوائد من خلال العقارات وهياكل الديون تتجاوز بكثير ما تحققه عمليات تشغيل مرافق الرعاية طويلة الأجل.

فيما يتعلق بتقييم السياسات الاقتصادية، يعني هذا أن التحرير الكامل للسوق، كما تقترحه الفرضية الأولية المتمثلة في انخفاض الخدمات عند إلغاء الدعم، لن يُجدي نفعًا في هذا القطاع تحديدًا. فالرعاية طويلة الأجل ليست سوقًا يتمتع فيها المستهلك بحرية الاختيار ومنافسة سعرية فعّالة، بل هي حاجة أساسية تتشكل بفعل القيود الديموغرافية، حيث يستطيع مقدمو الخدمات ذوو النفوذ السوقي تحديد الأسعار بفعالية دون المخاطرة بخسائر كبيرة في الطلب. ولذلك، يجب أن تركز التدابير المضادة الفعّالة بشكل أقل على مستوى الدعم نفسه، وأكثر على شفافية هياكل التكاليف، لا سيما الإيجارات الداخلية للشركات ومدفوعات الفوائد، فضلًا عن ربط استحقاقات التأمين على الرعاية طويلة الأجل بشكل أوثق بتطورات التكاليف الفعلية بدلًا من ربطها بدورات الإصلاح السياسي. وبدون هذا الإصلاح الهيكلي، ستستمر الديناميكية الملحوظة: ترتفع التكاليف الحقيقية والنفقات الشخصية باستمرار، بينما يتدفق جزء متزايد من الأموال الممولة من خلال مساهمات الضمان الاجتماعي والمدفوعات الخاصة إلى عوائد المستثمرين الدوليين بدلًا من توجيهها مباشرة إلى رعاية الأشخاص المحتاجين إلى الرعاية طويلة الأجل.